Методы ортопедического лечения повышенного стирания зубов

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

 

Патологическая стираемость зубов — полиэтиологического происхождения патологическое состояние зубочелюстной системы. Характеризуется чрезмерной убылью эмали или эмали и дентина всех или только отдельных зубов.

Патологическая стираемость зубов встречается у людей среднего возраста, достигая наибольшей частоты (35%) у 40—50-летних, причем у мужчин отмечается чаще, чем у женщин. На фоне врожденной патологии развития патологическая стираемость зубов отмечается у людей и подростков.

Этиология и патогенез

Возникновение патологической стираемости зубов связано с действием различных этиологических факторов, а также их различных комбинаций.

Условно можно выделить 3 группы причин патологической стираемости зубов:

1) функциональная недостаточность твердых тканей зубов;

2) чрезмерное абразивное воздействие на твердые ткани зубов;

3) функциональная перегрузка зубов.

Функциональная недостаточность твердых тканей зубов. Эта недостаточность может быть следствием эндогенных и экзогенных факторов. К эндогенным факторам относят врожденные или приобретенные патологические процессы в организме человека, нарушающие процесс формирования, минерализации и жизнедеятельности тканей зубов.
Врожденная функциональная недостаточность твердых тканей зубов может быть следствием патологических изменений эктодермальных клеточных образований (неполноценность эмали) или патологических изменений мезодермальных клеточных образований (неполноценность дентина) либо их сочетания. Одновременно подобное нарушение развития может наблюдаться при некоторых общесоматических наследственных заболеваниях: мраморной болезни (врожденный диффузный остеосклероз или остеопороз почти всего скелета); синдромах Порака—Дюранта, Фролика (врожденный несовершенный остеогенез) и синдроме Лобштейна (поздний несовершенный остеогенез). К этой группе наследственных поражений следует отнести дисплазию Капдепона.    При мраморной болезни отмечаются замедленное развитие зубов, их позднее прорезывание и изменение строения с выраженной функциональной недостаточностью твердых тканей. Корни зубов недоразвиты, корневые каналы, как правило, облитерированы. Одонтогенные воспалительные процессы отличаются тяжестью течения и нередко переходят в остеомиелит.

При синдромах Фролика и Лобштейна зубы имеют нормальную величину и правильную форму. Характерна окраска коронок зубов — от серой до коричневой с высокой степенью прозрачности. Степень окрашивания разных зубов у одного и того же больного различна. Стирание больше выражено у резцов и первых моляров. Дентин зубов при данной патологии недостаточно минерализован, эмалево-дентинное соединение имеет вид прямой линии, что свидетельствует о недостаточной прочности его.

Такую же картину можно наблюдать при синдроме Капдепона. Зубы нормальных величины и формы, но с измененной окраской, различной у разных зубов одного больного. Чаще всего окраска водянисто-серая, иногда с перламутровым блеском. Вскоре после прорезывания зубов эмаль скалывается, а обнажившийся дентин вследствие низкой твердости быстро истирается. Нарушенная минерализация дентина приводит к снижению его микротвердости почти в 1, 5 раза по сравнению с нормой. Полость зуба и каналы корня облитерированы. Электровозбудимость пульпы стершихся зубов резко снижена. На химические, механические и температурные раздражители пораженные зубы реагируют слабо.

Облитерация полости зуба и корневых каналов при данной дисплазии начинается еще в процессе формирования зубов, а не является компенсаторной реакцией на патологическую стираемость. В области верхушек корней нередко отмечают разрежение костной ткани.

В отличие от функциональной недостаточности зубов при синдромах Фролика и Лобштейна дисплазия Капдепона наследуется как постоянный доминантный признак.  К приобретенным этиологическим эндогенным факторам патологической стираемости зубов следует отнести большую группу эндокринопатий, при которых нарушается минеральный, в основном фосфорно-кальциевый, и белковый обмен.  Гипофункция гипофиза передней доли, сопровождающаяся дефицитом соматотропного гормона, тормозит образование белковой матрицы в элементах мезенхимы (дентин, пульпа). Такой же эффект оказывает дефицит гонадотропного гормона гипофиза.
Нарушение секреции адренокортикотропного гормона гипофиза приводит к активации белкового катаболизма и деминерализации.
Патологические изменения в твердых тканях зубов при нарушении функции щитовидной железы связаны в основном с гипосекрецией тиреокальцитонина. При этом нарушается переход кальция из крови в ткани зуба, т. е. изменяется пластическая минерализующая функция пульпы зуба.

Наиболее выраженные нарушения в твердых тканях зубов наблюдаются при изменении функции паращитовидных желез. Паратгормон стимулирует остеокласты, которые содержат протеолитические ферменты (кислую фосфатазу), способствующие разрушению белковой матрицы твердых тканей зуба. При этом выводятся кальций и фосфор в виде растворимых солей — цитрата и молочно-кислого кальция. Вследствие дефицита активности в остеобластах ферментов лактатдегидрогеназа и изоцитратдегидрогеназа обмен углеводов задерживается в стадии образования молочной и лимонной кислот. В результате образуются хорошо растворимые соли кальция, вымывание которого приводит к существенному снижению функциональной ценности твердых тканей зубов.  Другим механизмом деминерализации твердых тканей зубов при патологии паращитовидных желез является гормональное торможение реабсорбции фосфора в канальцах почек.

К деминерализации твердых тканей зубов, усилению белкового катаболизма приводят также нарушения функции коры надпочечников, половых желез.

Особое значение в возникновении функциональной недостаточности твердых тканей зубов, приводящих к патологической стираемое™ их, имеют нейродистрофические нарушения. Раздражение различных отделов центральной нервной системы (ЦНС) в эксперименте приводило к повышенной стираемости эмали и дентина зубов у подопытных животных.

К экзогенны м фактора м функциональной недостаточности твердых тканей зубов следует отнести в первую очередь алиментарную недостаточность. Неполноценность питания (недостаток минеральных веществ, белковая неполноценность продуктов, несбалансированность рациона) нарушают обменные процессы в организме человека и, в частности, минерализацию твердых тканей зубов.

К функциональной недостаточности твердых тканей зубов вследствие недостаточной минерализации может приводить задержка всасывания кальция в кишечнике при дефиците витамина D, дефиците или избытке жира в пище, колите, профузном поносе. Наибольшее значение эти факторы приобретают в период формирования и прорезывания зубов. Недостаток витаминов D и Е в организме больного, также как и гиперсекреция паратгормона, тормозят реабсорбцию фосфора в почечных канальцах и способствуют его чрезмерному выведению из организма, нарушению процесса минерализации твердых тканей. Такая деминерализация наблюдается и при заболеваниях почек.

Химическое повреждение твердых тканей зубов встречается на химических производствах и является профессиональным заболеванием. Наблюдается также кислотный некроз твердых тканей зубов у больных с ахилическим гастритом, перорально принимающих соляную кислоту. Необходимо подчеркнуть большую чувствительность эмали зубов к кислотному воздействию.

Уже в начальных стадиях кислотного некроза у больных появляется чувство онемения и оскомины в зубах. Могут возникать боли при воздействии температурных и химических раздражителей, а также самопроизвольные боли. Иногда больные предъявляют жалобы на ощущение прилипания зубов при их смыкании.  По мере отложения заместительного дентина, дистрофических и некротических изменений в пульпе пораженных зубов эти ощущения притупляются или исчезают. Как правило, при кислотном некрозе поражаются передние зубы. Исчезает эмаль в области режущих краев, в процесс деструкции вовлекается подлежащий дентин. Постепенно коронки пораженных зубов, стираясь и разрушаясь, укорачиваются и становятся клиновидными.  Значительное нарушение функционального состояния твердых тканей зубов встречается в условиях фосфорного производства. Отмечены некротические изменения структуры дентина, в, некоторых случаях — отсутствие заместительного дентина, необычная структура цемента, сходная со структурой костной ткани.

Среди физических факторов, снижающих функциональную ценность твердых тканей зубов и приводящих к развитию патологической стираемости зубов, особое место занимает лучевой некроз. Это объясняется увеличением числа больных, подвергнутых лучевой терапии в комплексном лечении онкологических заболеваний области головы и шеи. При этом первичным считается лучевое повреждение пульпы, которое проявляется в нарушении микроциркуляции с явлениями выраженного полнокровия в прекапиллярах, капиллярах и венулах, периваскулярных кровоизлияниях в субодонтобластическом слое. В одонтобластах отмечаются вакуольная дистрофия, некроз отдельных одонтобластов. Кроме диффузного склероза и петрификации, наблюдается образование дентиклей разных размеров и локализаций, различной степени организованности. Во всех зонах дентина и цемента обнаруживаются явления деминерализации и участки деструкции. Указанные изменения в твердых тканях наступают в различные сроки после проведенного облучения и зависят от общей дозы. Наибольшие изменения в тканях зубов отмечаются в период с 12-го по 24-й месяц после лучевой терапии по поводу новообразований в области головы и шеи. В результате значительных деструктивных поражений пульпы изменения твердых тканей носят необратимый характер.  Для профилактики поражений зубов при лучевой терапии заболеваний челюстно-лицевой области необходимо накрывать зубы на период сеанса облучения пластмассовой каппой типа боксерской шины, проводить тщательную санацию, правильный гигиенический уход.  Вторую группу этиологических факторов патологической стираемости зубов составляют различные по характеру факторы, общим моментом которых является чрезмерно абразивное воздействие на твердые ткани зубов. Данные обследования жителей Ямало-Ненецкого округа [Любомирова И. М., 1961] выявили большое число тяжелых случаев патологической стираемости зубов вплоть до уровня десны в результате употребления жителями очень жесткой пищи — мороженного мяса и рыбы.  Многолетние наблюдения С. М. Ремизова за абразивным действием различных по конструкции зубных щеток, зубного порошка и зубных паст убедительно показали, что неправильное, нерациональное применение средств гигиены и ухода за зубами может превратиться из лечебно-профилактического средства в грозный разрушающий фактор, приводящий к патологической стираемости зубов. В норме имеется значительное различие микротвердости эмали (390 кгс/мм2 ) и дентина (80 кгс/мм2 ). Поэтому потеря эмалевого слоя приводит к необратимому износу зубов вследствие значительно меньшей твердости дентина.

Сильное абразивное действие на твердые ткани зубов оказывает и производственная пыль на предприятиях с сильной запыленностью (горнодобывающая промышленность, литейное производство). Значительная патологическая стираемость зубов встречается у работников угольных шахт.

В последнее время в связи с широким внедрением в ортопедическую стоматологическую практику протезов из фарфора и металлокерамики участились случаи патологической стираемости зубов, причиной которых является чрезмерное абразивное воздействие плохо глазурированной поверхности фарфора и керамики.

Изучение поверхности естественных зубов и зубных протезов из различных керамических материалов позволило установить, что поверхность естественного зуба гладкая, без шероховатостей, выступов, а видимые царапины являются следствием механического износа. Состояние поверхности фарфора имеет резкое отличие, заключающееся в наличии значительного количества неровностей заостренной формы точечного характера или в виде остеклованных участков с включением острых зерен. Более равномерную поверхность имеют образцы, изготовленные из «Сикора». Видимые шероховатости меньших размеров с большим радиусом закругления. Однако нарушение глянцевой поверхности выявляет пористый характер основного материала. Образец из литьевого ситалла имеет гладкую поверхность, лишенную выступов и шероховатостей.

Как правило, состояние поверхности характеризуется числом неровностей, приходящихся на единицу площади, и радиусом закругления вершин этих неровностей. При взаимодействии зубов-антагонистов основное значение имеет фактическая площадь контакта, которая прямо пропорциональна по величине нагрузке и обратно пропорциональна микротвердости материала. Зная состояние поверхности материала (плотность неровностей и радиус их закругления), можно приблизительно оценить площадь их контакта и предельные нагрузки, при которых начинается разрушение поверхности. Сравнение состояния поверхности фарфоровых и ситалловых протезов, полученных различными способами, дает основание утверждать, что величина и плотность шероховатостей поверхности зубных коронок определяется способом их изготовления. Формирование поверхности фарфоровых протезов происходит в процессе спекания поликомпонентных порошков, включающих различные по тугоплавкости составляющие. Острые выступы являются наиболее тугоплавкими компонентами материала, эти участки вследствие повышенной тугоплавкости, а следовательно, и повышенной вязкости (в процессе спекания) не могут снивелироваться силами поверхностного натяжения.  Основой для изготовления сикоровых изделий является гомогенная стекломасса, что исключает появление на их поверхности значительных неоднородностей. Однако метод спекания порошков предполагает неравномерность поверхностного натяжения в процессе спекания, следствием чего является наличие на поверхности отдельных выступов. Механическая полировка не позволяет сгладить шероховатости вследствие того, что вскрывается глазурная пленка и шероховатость увеличивается.  Таким образом, ситалловые зубные протезы, особенно изготовленные методом литья (В. Н. Копейкин, И. Ю. Лебеденко, С. В. Анисимова, Ю. Ф. Титов), по сравнению с протезами из фарфора, получаемыми методом спекания порошков, имеют значительно более гладкую поверхность, которая не меняется при длительной эксплуатации вследствие тонкокристаллической структуры ситалла и отсутствия в нем пор. Нарушение глазурованного слоя протезов, возникающее во время пришлифовки зафиксированных во рту ситалловых и фарфоровых протезов, резко увеличивает шероховатость поверхности, а следовательно, и коэффициент его трения с антагонистом, что в совокупности с высокой твердостью материала может приводить к интенсивному абразивному износу твердых тканей зубов-антагонистов. Поэтому при изготовлении протезов из керамических материалов следует для профилактики осложнений в виде патологической стираемости антагонирующих зубов тщательно выверять окклюзионные контакты на этапе припасовки протезов, обязательно хорошо заглазуровывать поверхность керамических протезов, не нарушая ее после фиксации.

Патологическая стираемость зубов может быть следствием особенностей характера жевания, при котором все зубы или только часть зубов испытывают чрезмерную функциональную нагрузку.  В таких случаях чрезмерная функциональная нагрузка со временем может приводить к двум типам осложнений: со стороны опорного аппарата зубов — пародонта или со стороны твердых тканей зубов — патологическая стираемость зубов, которая чаще возникает на фоне функциональной недостаточности твердых тканей, хотя может наблюдаться и у зубов с нормальными строением и минерализацией эмали и дентина. Перегрузка зубов может иметь очаговый или генерализованный характер. 

Одна из причин очаговой функциональной перегрузки зубов — патология прикуса. При наличии патологии в процессе жевания в различные фазы окклюзии определенные группы зубов испытывают чрезмерную нагрузку и как следствие возникает патологическая стираемость зубов. Примером может служить стираемость небной поверхности передних зубов верхнего ряда и вестибулярной поверхности резцов нижней челюсти у больных с глубоким блокирующим прикусом. Частой причиной патологической стираемости отдельных зубов бывает аномалия положения или формы зуба, приводящая к возникновению суперконтакта на этом зубе в процессе функции.  Вид прикуса может также усугублять развитие патологической стираемости зубов, возникшей в результате функциональной неполноценности твердых тканей зубов или чрезмерного абразивного воздействия различных факторов. Так, при прямом прикусе процессы стирания твердых тканей протекают значительно быстрее, чем при других видах прикуса. Частичная адентия (первичная или вторичная), особенно в области жевательных зубов, приводит к функциональной перегрузке оставшихся зубов. При двусторонней потере жевательных зубов передние зубы испытывают не только чрезмерную, но и несвойственную им функциональную нагрузку. При этом наблюдается патологическая стираемость оставшихся антагонирующих зубов.  К чрезмерной функциональной нагрузке приводят и врачебные ошибки при протезировании дефектов зубных рядов: отсутствие множественного контакта зубов во все фазы всех видов окклюзии обусловливает перегрузку ряда зубов и их стираемость. Часто наблюдается стираемость отдельных зубов, антагонирующих с зубами, имеющими выступающие пломбы из композитных материалов, вследствие присущего композитам сильного абразивного действия.  В ортопедической стоматологии в настоящее время большой арсенал материалов для изготовления зубных протезов. При их использовании следует строго соблюдать показания и обращать особое внимание на возможность их сочетанного применения.
Например, пластмасса для несъемных протезов «Синма» уступает по твердости эмали зубов. Поэтому при изготовлении пластмассовых протезов (мостовидные протезы с открытой жевательной поверхностью или съемные протезы) в области жевательных зубов неизбежно возникновение в ближайшие после протезирования сроки функциональной перегрузки передних зубов вследствие стираемое™ пластмассы. Другой пример: при сочетанном изготовлении протезов из драгоценных металлов и пластмассовых антагонистов пластмасса за счет присущего ей высокого абразивного эффекта будет приводить к быстрому износу коронок из драгоценных сплавов, а следовательно, к функциональной перегрузке имеющихся во рту антагонирующих естественных зубов. При оценке абразивного износа следует принимать во внимание не только твердость материала, но и величину коэффициента его трения с материалом антагониста: чем больше коэффициент трения, тем значительнее абразивное действие материала. Так, например, твердость ситалла «Сикор» выше твердости фарфора «Витадур», однако его абразивное действие меньше, так как коэффициент его трения с тканями естественных зубов ниже.

Одной из причин генерализованной патологической стираемости зубов принято считать бруксоманию, или бруксизм, — бессознательное (чаще ночное) сжатие челюстей или привычные автоматические движения нижней челюсти, сопровождающиеся скрежетанием зубов. Бруксизм наблюдается как у детей, так и у взрослых. Причины бруксизма недостаточно выяснены. Считают, что бруксизм является проявлением невротического синдрома, наблюдается также при чрезмерном нервном напряжении. Бруксизм относится к парафункциям, т. е. к группе извращенных функций.

Роль функциональной перегрузки зубов в этиологии патологической стираемости зубов была доказана в эксперименте на животных [Каламкаров X. А., 1984]. Перегрузку передних зубов моделировали, удаляя жевательные зубы либо изготавливая на передние зубы нижней челюсти коронки, повышающие прикус.  В результате уже через 3 мес была отмечена значительная стираемость режущего края передних зубов. При гистологическом исследовании установлено, что морфологические изменения при патологической стираемости зубов вследствие функциональной перегрузки имеют место во всех тканях пародонта.

При патологической стираемости зубов в большинстве случаев в ответ на убыль твердых тканей происходит образование заместительного дентина соответственно локализации стертой поверхности. Количество заместительного дентина различно и не связано со степенью стертости. При массивном отложении заместительного дентина отмечается его глобулярное строение. Полость зуба уменьшается в объеме вплоть до полной облитерации.
Конфигурация измененной зубной полости зависит от топографии стертости и степени повреждения. Нередко наблюдается образование дентиклей различной формы, размеров и степени зрелости.
В пульпе патологически стертых зубов имеются существенные изменения. Они выражаются, в частности, в следующем:
В изменении васкуляризации: обеднение пульпы сосудами, склерозирование сосудов; иногда, наоборот, отмечаются усиленная васкуляризация, небольшие очаги кровоизлияний; в частичной или полной вакуолизации, атрофии одонтобластов, уменьшении числа клеточных элементов; в сетчатой атрофии, склерозе, гиалинозе пульпы.



Вакуолизация слоя одонтопластов при патологической стертости. Микрофото.


Выраженность поражения пульпы зависит от степени патологической стираемости зубов. В нервном аппарате пульпы отмечаются изменения типа раздражения: гипераргирофилия, утолщение осевых цилиндров.
Типичным для патологической стираемости зубов при функциональной перегрузке (более 80%) является компенсаторное увеличение толщины ткани цемента — гиперцементоз. При этом наслоение цемента происходит неравномерно, наибольшее отмечается у верхушки корня. Увеличивается не только масса цемента, но часто структура его приобретает слоистый вид.  Нередко встречаются цементикли. У некоторых больных наблюдается деструкция цемента с его частичным отслаиванием от дентина, что можно расценивать как остеокластическую резорбцию тканей корня в ответ на функциональную перегрузку.  Изменения в периодонте при патологической стираемости зубов вследствие функциональной перегрузки заключаются в неравномерности ширины периодонтальнои щели на протяжении отдесневого края до верхушки корня. Расширение периодонтальнои щели происходит больше в пришеечной части и у верхушки корня и прямо зависит от степени функциональной перегрузки.



Гиперцементоз зуба при стираемости. Микрофото.


В средней трети корня периодонтальная щель, как правило, сужена. Во всех случаях отмечаются нарушение локальной гемодинамики, отек, гиперемия, очаговая инфильтрация. Нередко в ответ на чрезмерную функциональную нагрузку в пародонте стершихся зубов развивается хроническое воспаление с образованием гранулем и кистогранулем, что необходимо учитывать при обследовании таких больных и выборе плана лечения.
Патологическая стираемость зубов приводит к изменению формы коронковой части, что в свою очередь способствует изменению направления действия функциональной нагрузки на зуб и пародонт. При этом в последнем возникают зоны сдавления и растяжения, что обязательно приводит к характерным патологическим изменениям в пародонте. В участках сдавления отмечаются рассасывание цемента, его отслаивание от дентина, замещение остеоцементом, остеокластическое рассасывание костной ткани, коллагенизация периодонта. В зонах растяжения, наоборот, наблюдается массивное наслоение цемента, по периферии которого отмечается отложение остеоцемента.



Рассасывание верхушки корня зуба. Видна также гранулема. Микрофото.


Изменение формы коронковой части при патологической стираемости зубов (ПСЗ) увеличивает функциональную нагрузку на зубы.
Таким образом, при патологической стираемости зубов, возникшей в результате функциональной перегрузки, наблюдается порочный круг: функциональная перегрузка ведет к патологической стираемости зубов, изменению формы коронок, что в свою очередь изменяет функциональную нагрузку, необходимую для пережевывания пищи, увеличивая ее, а это еще больше способствует деструкции твердых тканей зубов и пародонта, усугубляя патологическую стираемость. Поэтому ортопедическое лечение, направленное на восстановление нормальной формы стершихся зубов, следует считать не симптоматическим, а патогенетическим.
Клиническая картина

Клиническая картина патологической стираемости зубов чрезвычайно разнообразна и зависит от степени поражения, топографии, распространенности и давности процесса, его этиологии, наличия сопутствующей общей патологии и поражений зубочелюстно-лицевой системы.

При патологической стираемости зубов в первую очередь нарушаются эстетические нормы вследствие изменения анатомической формы зубов. В дальнейшем при прогрессировании патологического процесса и существенном укорочении зубов изменяются жевательная и фонетическая функция. Кроме того, у части больных даже в начальных стадиях патологической стираемости зубов отмечается гиперестезия пораженных зубов, что нарушает прием горячей, холодной, сладкой или кислой пищи.

Для классификации всего многообразия клинического проявления патологической стираемости зубов выделяются формы, виды и степень поражения. Формы патологической стираемости зубов характеризуют протяженность патологического процесса. Различают генерализованную и локализованную формы.

Генерализованная форма патологической стираемости зубов в свою очередь может сопровождаться снижением окклюзионной высоты.

Виды патологической стираемости зубов отражают преимущественную плоскость поражения зубов: вертикальную, горизонтальную или смешанное поражение.

Степень патологической стираемости зубов характеризует глубину поражения: I степень — поражение не более 1/3 высоты коронки; II степень — поражение 1/3 — 2 /3 высоты коронки; III степень — поражение более 2 /3 коронки зуба.

Патологическим процессом могут быть поражены зубы одной или обеих челюстей, с одной или с обеих сторон. В практике встречаются случаи различной степени поражения зубов одной или обеих челюстей. Характер и плоскость поражения могут быть идентичными, но могут и различаться. Все это обусловливает многообразие клинической картины патологической стертости зубов, которая значительно усложняется при частичной адентии одной или обеих челюстей.



Стираемость: генерализованная форма.


Для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения при такой многообразной клинической картине патологической стираемости зубов необходимо очень внимательно обследовать больных для выявления этиологических факторов патологической стираемости зубов и сопутствующей патологии. Обследование необходимо проводить в полном объеме согласно традиционной схеме: 1) опрос больного, изучение жалоб, истории жизни и истории заболевания; 2) внешний осмотр; 3) осмотр органов полости рта; пальпация жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др.; 4) аускультация височно-нижнечелюстного сустава; 5) вспомогательные методы: изучение диагностических моделей, прицельная рентгенография зубов, панорамная рентгенография зубов и челюстей, ЭОД, томография, электромиография и электромиотонометрия жевательных мышц.
Жалобы больных могут быть различны и зависят от степени патологической стираемости зубов, топографии и протяженности поражения, давности заболевания, сопутствующей патологии.

При отсутствии сопутствующих поражений челюстно-лицевой области больные с патологической стираемостью зубов жалуются обычно на косметический дефект в связи с прогрессирующей убылью твердых тканей зубов, иногда гиперестезию эмали и дентина, при кислотном некрозе — на чувство оскомины и шероховатость эмали.



Виды патологической стираемости.
а — вертикальная; 6 — горизонтальная.


Изучая историю жизни больного, обращают внимание на наличие подобной патологии у других членов семьи, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности, врожденной функциональной недостаточности твердых тканей зубов.

Следует иметь в виду, что патологическая стираемость зубов может наблюдаться у нескольких членов одной семьи и не только в результате наследственной патологии, но и вследствие общности питания, быта, а иногда и профессиональных вредностей. Все это может способствовать снижению функциональной ценности твердых тканей зубов и повышенному их абразивному износу.

При сборе анамнеза необходимо выявить сопутствующую общесоматическую патологию, врожденные дисплазии, эндокринопатии, нейродистрофические расстройства, заболевания почек, желудочно-кишечного тракта и др. Необходимо очень тщательно выявлять первопричину стираемости. Если из анамнеза и в результате клинического обследования выяснится, что патологическая стираемость зубов возникла на фоне функциональной недостаточности твердых тканей зубов эндогенного происхождения, то при выборе конструкции протеза надо предпочесть такие из них, которые бы минимально перегружали опорные зубы. В противном случае вследствие врожденной (особенно) или приобретенной недостаточности в остеогенезе может произойти рассасывание корней, сильная атрофия костной ткани с зубных альвеол. Нередко при наследственных болезнях (мраморная болезнь, синдром Фролика и др.) корни стершихся зубов недоразвиты, корневые каналы искривлены и облитерированы. Поэтому в таких случаях сужаются показания к штифтовым конструкциям. Кроме того, выяснение в анамнезе наследственной патологии типа синдромов Фролика и Лобштейна, синдрома Капдепона позволяет предсказать с достаточной степенью вероятности прогноз состояния зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата в целом у последующих поколений, так как изменения зубов при синдромах Фролика и Лобштейна наследуются как непостоянный доминантный признак, а при синдрома Капдепона — как постоянный доминантный признак.  Выясняя историю настоящего заболевания, обращают внимание на давность возникновения патологической стираемости зубов, характер ее прогрессирования, связь с протезированием зубов и челюстей, характером и условиями труда и быта больного.

При внешнем осмотре лица больного отмечают конфигурацию лица, пропорциональность и симметричность. Определяют высоту нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя и в центральной окклюзии. Внимательно изучают состояние твердых тканей зубов, устанавливая характер, протяженность, степень стертости. Обращают должное внимание на состояние слизистой оболочки рта и пародонта зубов для выявления сопутствующей патологии и осложнений.

Пальпация жевательных мышц позволяет выявить болезненность, асимметрию ощущений, отечность мышц, их гипертонус и предположить наличие парафункций у больного. В дальнейшем для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные исследования: электромиографию и электромиотонометрию жевательных мышц, провести консультацию с невропатологом по поводу возможного бруксизма, тщательно расспросить больного и его родственников о возможном скрежетании зубами во сне. Это необходимо для профилактики осложнений и выбора оптимального комплексного лечения такого контингента больных.  Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава, также как и аускультация этой области, позволяет выявить патологию, которая нередко встречается при патологической стираемое™ зубов, особенно при генерализованной или локализованной форме, осложненной частичной адентией. В этих случаях необходимы тщательный анализ диагностических моделей и рентгенологическое исследование; фронтальная и боковые томограммы при сомкнутых челюстях и при физиологическом покое.
Электроодонтодиагностика (ЭОД) является обязательным диагностическим тестом при патологической стираемости зубов, особенно II и III степени, а также при выборе конструкции несъемных протезов. Нередко патологическая стираемость зубов сопровождается бессимптомно протекающей гибелью пульпы.

В результате отложения заместительного дентина, частичной или полной облитерации пульповой камеры электровозбудимость пульпы бывает сниженной. При патологической стираемости зубов I степени, сопровождаемой гиперестезией твердых тканей, ЭОД обычно не позволяет выявить отклонения от нормы. Также как и ЭОД, рентгенография (прицельная и панорамная) является обязательным методом диагностики, позволяющим установить величину и топографию пульповой камеры, топографию, направление и степень облитерации корневых каналов, выраженность гиперцементоза, наличие нередко встречающихся при функциональной перегрузке зубов кист, гранулем у стертых зубов. Все это без сомнения имеет большое значение для выбора правильного плана лечения.
Правильной диагностике и планированию лечения больных с патологической стираемостью зубов, равно как контролю хода и результатов лечения, способствует тщательное изучение диагностических моделей. На диагностических моделях уточняют вид, форму и степень патологической стираемости зубов, состояние зубных рядов, а при их анализе в артикуляторе — характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов в различные фазы всех видов окклюзии, что особенно важно при диагностике сопутствующей патологии височно-нижнечелюстного сустава и выборе плана лечения.

Лечение

Восстановление анатомической формы стертых зубов зависит от степени, вида и формы поражения. Для восстановления анатомической формы зубов при патологической стертости зубов I степени могут быть использованы вкладки, пломбы (в основном на передних зубах), искусственные коронки; II степени — вкладки, искусственные коронки, бюгельные протезы с окклюзионными накладками; III степени — культевые коронки, штампованные колпачки с окклюзионными напайками.  При патологической стертости зубов II и III степени нельзя применять обычные штампованные коронки, так как возможны осложнения, связанные с травмой маргинального пародонта краем коронки, глубоко продвинутой в десневой карман. Глубокое продвижение штампованной коронки может произойти при фиксации коронки цементом на сильно укороченный зуб. Кроме того, травма маргинального пародонта возможна и в процессе пользования коронкой, когда под действием жевательного давления разрушается толстый слой цемента между жевательной поверхностью стертого зуба и окклюзионной поверхностью коронки и коронка глубоко погружается в десневой карман. Поэтому при наличии показаний к лечению патологической стертости зубов искусственными коронками возможно несколько вариантов их изготовления (рис. 90, 91): 1) цельнолитые коронки; 2) штампованные колпачки с окклюзионными напайками; 3) культевые коронки (штампованные или литые коронки) с предварительным восстановлением высоты коронки зуба культевой вкладкой со штифтом.
При выборе материала для коронок следует учитывать его износостойкость. Если зубы-антагонисты с непораженной эмалью, можно применять металлические, металлокерамические, фарфоровые коронки. При антагонистах с I степенью патологической стертости предпочтительны пластмассовые коронки, металлические коронки из нержавеющей стали, сплавов драгоценных металлов; керамические и цельнолитые протезы из КХС.
Встречное протезирование вкладками и(или) коронками с использованием одинаковых по износостойкости конструкционных материалов показано при антагонистах со II — III степенью патологической стертости.
При патологической стертости зубов, возникшей в результате бруксизма и парафункций, следует отдавать предпочтение цельнолитым металлическим и металлопластмассовым (с металлической жевательной поверхностью) протезам из сплавов неблагородных металлов как более прочным на истирание. Металлокерамические протезы у таких больных следует применять ограниченно из-за возможного откола покрытия при непроизвольной нефункциональной чрезмерной окклюзионной перегрузке: ночное скрежетание зубами, спастическое сжатие челюстей и пр. Выбирая план лечения патологической стертости зубов, осложненной частичной адентией, обязательно основываются на данных ЭОД и рентгенологического контроля опорных зубов. При возникновении патологической стираемости зубов на фоне врожденных нарушений амело- и дентиногенеза нередко наблюдаются несовершенство корней зубов, их функциональная неполноценность, что может приводить к рассасыванию корней таких зубов при использовании их в качестве опор мостовидных протезов. Таким больным показано восстановление стертых зубов искусственными коронками или вкладками с последующим изготовлением съемных (бюгельных или пластиночных) протезов. Лечение патологической стертости зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты. Лечение проводится в несколько этапов: 1) восстановление окклюзионной высоты временными лечебно-диагностическими аппаратами; 2) период адаптации; 3) постоянное протезирование.

На первом этапе проводят восстановление окклюзионной высоты с помощью пластмассовых назубных капп, зубонадесневых капп, съемных пластиночных или бюгельных протезов с перекрытием жевательной поверхности стертых зубов. Такое восстановление может быть одномоментным при снижении окклюзионной высоты до 10 мм от высоты физиологического покоя и поэтапным — по 5 мм каждые 1—1У 2 мес при снижении окклюзионной высоты более чем на 10 мм от физиологического покоя. Для установления высоты будущего протеза изготавливают восковые или пластмассовые базисы с прикусными валиками, определяют и фиксируют общепринятым способом в клинике требуемое «новое» положение нижней челюсти, обязательно проводят рентгенологический контроль. На рентгенограммах височнонижнечелюстных суставов при сомкнутых зубных рядах в положении, зафиксированном восковыми валиками, должно быть «правильное» положение суставной головки (на скате суставного бугорка) равномерное с обеих сторон. Только после этого такое положение фиксируют временными лечебно-диагностическими аппаратами-протезами.
Второй этап — период адаптации продолжительностью не менее 3 нед — требуется для полного привыкания больного к «новой» окклюзионной высоте, которая возникает благодаря перестройке миотатического рефлекса в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе.



Мостовидный протез, применяемый при патологической стертости.
а — паяный каркас протеза; б — каркас облицован пластмассой; в — цельнолитой каркас протеза (слева) и каркас, облицованный пиропластом (справа).


При использовании несъемных лечебно-диагностических аппаратов — пластмассовых капп — процесс адаптации протекает быстрее, чем при восстановлении окклюзионной высоты съемными конструкциями, особенно пластиночными. Это объясняется не только конструктивными особенностями протезов, но и тем, что несъемные каппы фиксированы цементом и больные ими пользуются постоянно. Наоборот, съемными аппаратами больные нередко пользуются лишь непродолжительное время суток, снимая их во время работы, еды, сна. Такое использование аппаратов-протезов следует расценивать не только как бесполезное, но как вредное, так как оно может привести к патологическим изменениям в височно-нижнечелюстном суставе, к мышечно-суставным дисфункциям.

Поэтому необходимо проводить с больными предварительные разъяснительные беседы с предупреждением о возможных осложнениях при непостоянном пользовании лечебным аппаратом и необходимости обязательного обращения к лечащему врачу стоматологу-ортопеду при возникновении неприятных ощущений в височно-нижнечелюстном суставе, жевательных мышцах, слизистой оболочке протезного ложа. В момент припасовки лечебно-диагностического аппарата и на контрольных осмотрах особо тщательно выверяют окклюзионные контакты во все фазы всех видов окклюзии, проверяют качество полировки протеза, отсутствие острых выступов и краев, которые могут травмировать мягкие ткани.  Если при одномоментном повышении окклюзионной высоты на 8—1 0 мм у больного возникают сильные боли, нарастающие в течение первой недели в области височно-нижнечелюстного сустава и (или) жевательных мышц, необходимо снизить высоту на 2—3 мм до исчезновения болей, а затем, через 2—3 нед, повторно повысить окклюзионную высоту до необходимой величины. Технически это легко выполнимо путем сошлифовывания слоя пластмассы на жевательной поверхности лечебно-диагностического аппарата или нанесения дополнительного слоя быстротвердеющей пластмассы.  Необходимо подчеркнуть, что период адаптации в 2—3 нед считается с момента исчезновения последних неприятных ощущений у больного в области височно-нижнечелюстного сустава или жевательных мышц. Иногда из-за неприятных субъективных ощущений неоднократные попытки повысить окклюзионную высоту до желаемого оптимального уровня (на 2 мм ниже высоты физиологического покоя) так и остаются неудачными. Таким больным изготавливают постоянные протезы при максимальной окклюзионной высоте, к которой он смог адаптироваться. Обычно это наблюдается у больных, снижение окклюзионной высоты у которых произошло более 10 лет назад и в височно-нижнечелюстном суставе успели произойти необратимые изменения. Такая же картина наблюдается у больных с патологической стираемостью зубов, осложненной нарушениями психо-эмоциональной сферы, которые чрезмерно сосредотачиваются на характере, степени своих субъективных ощущений. Ортопедическое лечение патологической стертости зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты, у такой категории больных чрезвычайно сложно, прогноз сомнителен, а лечение необходимо проводить параллельно с лечением у психоневролога.  Третий этап лечения — постоянное протезирование — принципиально не отличается по виду конструкций зубных протезов, применяемых при лечении патологической стертости зубов. Важно отметить лишь необходимость использования конструкционных материалов, гарантирующих стабильность установленной окклюзионной высоты. Недопустимо применение пластмассы на жевательной поверхности мостовидных протезов. В съемных протезах предпочтительно использовать фарфоровые зубы, литые окклюзионные накладки. Для стабилизации окклюзионной высоты применяют встречные вкладки, коронки.

Важное условие достижения хороших результатов постоянного протезирования — изготовление протезов под контролем временных лечебно-диагностических капп. Возможно поэтапное изготовление постоянных протезов. Сначала изготавливают протезы на одну половину верхней и нижней челюстей в области жевательных зубов, при этом во фронтальном участке и на противоположной половине обеих челюстей остаются фиксированными временные каппы.



Патологическая стертость; смешанная форма (а). Бюгельный протез с окклюзионной накладкой в группе жевательных зубов (б) и металлокерамические коронки на переднюю группу зубов (в).


При припасовке постоянных протезов временные каппы позволяют точно установить окклюзионную высоту и оптимальные окклюзионные контакты в различные фазы всех видов окклюзии, к которым адаптирован больной. После фиксации постоянных протезов на одной половине челюстей снимают временные каппы и приступают к изготовлению постоянных протезов на остальной участок зубного ряда. На период изготовления протезов временно фиксируют лечебно-диагностические каппы.

Лечение патологической стертости зубов без снижения окклюзионной высоты. Лечение также проводится поэтапно. На первом этапе методом постепенной дезокклюзии перестраивают участок зубного ряда с патологической стертостью зубов и вакатной гипертрофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного окклюзионного пространства для восстановления анатомической формы стертых зубов (рис. 96). Для этого на зубы, антагонирующие с зубами, подлежащими «перестройке», изготавливают пластмассовую каппу. Соблюдают следующее правило: сумма коэффициентов выносливости пародонта зубов, включенных в каппу, должна в 1,2—1, 5 раза превышать сумму коэффициентов выносливости пародонта зубов, подлежащих «перестройке».



Лечебная каппа из пластмассы на передние зубы нижней чалюсти при локализованной патологической стертости, а — до лечения; б — каппа на зубах; в — после лечения.

 

 

Каппу изготавливают таким образом, чтобы в области перестраиваемых зубов был плотный плоскостной контакт с каппой, а в группе разобщенных жевательных зубов зазор не превышал 1 мм (должен свободно проходить сложенный вдвое лист писчей бумаги). Для контроля и устранения возможных осложнений после фиксации каппы больного просят прийти на следующий день, а затем предлагают явиться на прием, как только больной определит возникновение плотного контакта в группе разобщенных жевательных зубов. Предварительно больного надо обучить контролировать наличие окклюзионного контакта зубов надкусыванием тонкой полоски писчей бумаги. После достижения контакта каппу корригируют быстротвердеющей пластмассой, добиваясь дезокклюзии в группе жевательных зубов до 1 мм, для чего между молярами прокладывают слои пластинки бюгельного воска. Вновь назначают на прием по достижении плотного контакта разобщенных зубов. Таким образом, способом постепенной дезокклюзии добиваются необходимой перестройки участка вакатной гипертрофии альвеолярного отростка.
Метод постепенной дезокклюзи и применим при лечении локализованной формы патологической стертости зубов без снижения окклюзионной высоты. При генерализованной форме такой патологии применяют метод последова тельно й дезокклюзии. Он заключается в постепенной дезокклюзии последовательно сначала во фронтальном участке, потом с одной стороны в области жевательных зубов, затем с другой. Учитывая большую длительность такой перестройки, лечение генерализованной формы патологической стертости зубов без снижения окклюзионной высоты следует считать наиболее сложным и трудоемким с сомнительным прогнозом, так как не всегда метод дезокклюзии позволяет добиваться желаемого результата. Кроме того, он противопоказан при патологии околоверхушечных тканей, атрофии костной ткани и в области зубов, подлежащих «перестройке», заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.
Второй этап — восстановление анатомической формы стертых зубов одним из рассмотренных ранее видов протезов. Прогноз при лечении патологической стертости зубов в целом благоприятный. Результаты лечения лучше улиц молодого и среднего возраста с начальной степенью стираемости. Однако необходимо отметить возможность рецидивов у больных с патологической стертостью зубов на фоне бруксизма и парафункций, что подтверждает мысль о недостаточности лишь ортопедических вмешательств без соответствующих психоневрологических коррекций.

По А.С.Щербаковим (1984), причинами патологической стираемости зубов является функциональная недостаточность твердых тканей, обусловленная их морфологической неполноценностью, а именно:

      врожденной - как следствие нарушения Амели-и дентиногенез за явным ­ ности заболеваний у матери и ребенка;

      наследственной (болезнь Капдепона)

      приобретенной - вследствие нейродистрофических процессов, нарушений функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ разнообразия ­ нитных этиологии.

 

  КЛАССИФИКАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

Классификация патологической стираемости зубов за М. Г. БУТАНОМ. Данная классификация вклю ­ чает различные клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадию развития, глу бину, протяженность, площадь поражения и функциональные нарушения.

В зависимости от стадии развития различают:

1) физиологическую стертость - в пределах эмали;

2) переходную стадию развития - в ​​пределах эмали и. частично дентина:

3) патологическую стадию развития - в ​​пределах дентина (со снижением окклюзионной высоты и без снижения).

В зависимости от степени выраженности и глубины:

И степень - до 1/3 высоты коронки;

II степень - от 1/3 до 2/3 высоты коронки:

III степень-от 2/3 высоты коронки к десне.

С алежно от длительности поражения:

1) ограниченную патологическую стертость;

2) гснсрализовану патологическую стертость.

В зависимости от изменения чувствительности дентина:

1) в пределах нормы;

2) с гиперестезией.

Классификация патологической стираемости по Е. И. Гавриловнм. Е. И. Гаврилов различает две формы генерализоваиои стираемости зубов компенсированную стадия декомпенсированной.

К первой группе (компе нсовых на формы) относят больных, у которых генерализованная стертость охватывает все зубы, но уменьшение высоты нижней трети лица не происходит за счет компенсаторного увеличения альвеолярного отростка и части, которые становятся массивными и увеличивается ­ ются в объе с. Изменения в височно-нпжньощелепному суставе у таких больных отсутствуют.

Ко второй группе (декомпенсированная форма) относят больных, генераличована форма патологической стираемости у которых не компенсируется ростом и увеличением в объеме ячеистых отрасти ­ ка или части. В таком случае наблюдается выраженное уменьшение нижней трети лица. Клиническое у больных появляется укорочение верхней губы, носогубные и подбородочные складки резко выражены, углы рта опущены. Лицо приобретает старческого вида. Происходят изменения положения головок нижней челюсти в суставных впадинах и они смещаются кзади и доны ­ зу. что приводит к возникновению д е формовочную артроза. Клин и чно ц е проявляется такими симптомами, как шум и заложенность в ушах, снижение слуха, сухость во рту. У больных второй группы наблюдается еще и снижение жевательной эффективности в результате уменьшения расстояния между точками прикрепления жевательных мышц.

Классификация патологической стираемости зубов с А. А. Грозовская и г.

1. При вертикальной формы пато логической стираемости зубов зишлифовуеться прежде небная поверхность верхних резцов и вестибулярные поверхности нижних резцов, в результате чего вестибыло оральный и размер зубов уменьшается. Для вертикальной формы патологической стираемости зубов характерно расширением ­ ния периодонтальной щели и атрофия краю ячейки. При интактных зубных рядов окклюзий-на высота не снижается. При отсутствии жевательных зубов или при их стираемости глубина резцы ­ ного перекрытия увеличивается. Нижние фронтальные зубы могут травмировать слизистую оболочку неба, а верхние - ясная и даже переходную складку. Таким образом, возникает глубокий "травмувальннй" прикус, при котором нарушаются соотношением элементов и функция височно-нижнечелюстных суставов.

2. Характерными признаками горы ­ зонтальной патологической стираемости зубов является укорочение коронок, образования на поверхности змы ­ касания зубов фасеток, различных рельефов, узур. В случае II и III степени стертости облитеру ются ​​корневые каналы, наблюдается повышенная чувствительность дентина, увеличение электро ­ возбудимости пульпы. Могут даже возникать произвольные движения нижней челюсти, характерны для бруксизма.

3. особенно характерна для ортогнатичного прикуса. Несколько реже при нем наблюдается горизонтальная форма стираемости. В случае ортогнатичного прикуса возникновения той или иной формы стираемости фронтальных зубов наиболее ­ чаще зависит от степени резцового перекрытия. Относительно боковых зубов, то горизонтальная форма чаще встречается при незначительном резцового перекрытия - от 1 до 2 мм. Смешанная форма бывает преимущественно при выраженного фронтального перекрытия и характеризуется интенсивном стиранием щечных бугорков жевательных зубов верхней челюсти.

Образование двух форм стираемости на боковых зубах в случае ортогнатического прикуса подтверждения ­ наличие взаимосвязи артикуляционных элементов направлении равнодействующей силы жевали ­них мышц и фаз жевания. В момент возвращения в исходное положение нижняя челюсть на рабочем боку смещается внутрь и несколько назад, что соответствует направлению равнодействующей силы жевательных мышц. В результате бугорки жевательных зубов нагружаются неравномерно. Согласно направлению движения нижней челюсти сила размола пищевого комка также направлена ​​снизу вверх и снаружи внутрь, что создает концентрированное функциональная перегрузка бугорков боковых зубов нижней челюсти и небных бугорков верхней челюстей. Неполноценной структуры твердых тканей зубов или при наличии других этиологических факторов концентрация функциональной нагрузки на отдельных буграх может повлечь ­ ты нарушение целостности тканей зубов на соответствующем участке и способствовать возникновению пато ­логической стираемости.

Клинически выделяют три степени патологической стираемости твердых тканей зубов.

      первая ступень - стиранию подвергаются бугорки и режущие края зубов,

      второй - коронки к контактным площадкам,

      третья степень - стираются твердые ткани зубов в десны.

По форме патологическую стертость зубов АЛ.Грозовський (1946) делит на вертикальную, горизонтальную и смешанную.

В случае вертикальной формы патологической стираемости при нормальных окклюзионных соотношений стертость твердых тканей зубов проявляется на небной поверхности фронтальных и губной поверхности нижних одноймен ­ них зубов. В других окклюзионных соотношений поверхности стираемости соответственно изменяются. Горизонтальная форма патологической стираемости характеризуется уменьшением твердых тканей зубов в горизонтальной плоскости. Для горизонтальной патологической стираемости характерно одновременное стирание верхних и нижних зубных рядов. В случае смешанной формы патологических ­ ной стираемости наблюдается ее распространение как в вертикальной, так и в горизонтальной ­ плоскостях.

 

Клинические проявления патологической стираемости твердых тканей зубов.

Жалобы пацентив при патологической стираемости твердых тканей зубов сводятся к появлению гиперчувствительности зубов, естетиччних недостатков коронковой части зубов. При возникновении патологической стираемости твердых тканей вследствие значительной адентии и перегруженные оставшихся зубов в прикусе возникают жалобы на болевые ощущения и воспалительные явления в периодонте. Однако основной и самой распространенной патологией при патологической стираемости твердых тканей зубов является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, в клинчний картине которой можно выделить несколько типичных симптомов: боль и хруст в суставе, лицевые, головные и невралгические боли, стомлюваннисть жевательной мускулатуры, боль в м мышцах, смещение нижней челюсти в сторону, ощущение заложенности в ушах, снижение слуха, головокружение. Иной раз также может присоединяться глоссалгия, глосадения, парестезия, секркторни расстройства (ксеростомия).

 

План ортопедического лечения пациентов с патологической стертость зубов зависит от степени и формы стираемости зубов:

Лечение начальных форм стираемости без патологий ВНЧС заключается в предупреждены дальнейшего развития патологии. Это можно сделать с помощью металлических вкладок или литых металлических коронок на зубы антагонисты в жувательных участках с обеих сторон. При этом поднимать высоту прикуса не нужно, а нужно только добиться остановки процесса стирания зубов и снижение прикуса. При появлении гиперестезия используют десенсибилизирующие вещества, пасты с содержанием фтора, электрофорез 10% раствора CaCl, глюконата кальция.

Лечение патологической стираемости и степени без дефектов зубных рядов Абсолютное показание для двухэтапного лечения является дисфункция ВНЧС. На первом этапе используют каппы для постепенного поднятия межальвеолярных высоты, второй этап заключается в адекватном протезировании коронками, напивкоронкамы или вкладками.

 

Возникновение патологической стираемости зубов связано с действием различных этиологических факторов, а также их различных комбинаций.

Условно можно выделить 3 группы причин патологической стираемости зубов:

  • функциональная недостаточность твердых тканей зубов;
  • чрезмерное абразивное воздействие на твердые ткани зубов;
  • функциональная перегрузка зубов.

Функциональная недостаточность твердых тканей зубов. Эта недостаточность может быть следствием эндогенных и экзогенных факторов. Кэндогенным факторам относят врожденные или приобретенные патологические процессы в организме человека, нарушающие процесс формирования, минерализации и жизнедеятельности тканей зубов.

Врожденная функциональная недостаточность твердых тканей зубов может быть следствием патологических изменений эктодер-мальных клеточных образований (неполноценность эмали) или патологических изменений мезодермальных клеточных образований (неполноценность дентина) либо их сочетания. Одновременно подобное нарушение развития может наблюдаться при некоторых общесоматических наследственных заболеваниях: мраморной болезни (врожденный диффузный остеосклероз или остеопороз почти всего скелета); синдромах Порака-Дюранта, Фролика (врожденный несовершенный остеогенез) и синдроме Лобштей-на (поздний несовершенный остеогенез). К этой группе наследственных поражений следует отнести дисплазию Капдепона.

При мраморной болезни отмечаются замедленное развитие зубов, их позднее прорезывание и изменение строения с выраженной функциональной недостаточностью твердых тканей. Корни зубов недоразвиты, корневые каналы, как правило, облитерированы. Одонтогенные воспалительные процессы отличаются тяжестью течения и нередко переходят в остеомиелит.

При синдромах Фролика и Лобштейна зубы имеют нормальную величину и правильную форму. Характерна окраска коронок зубов - от серой до коричневой с высокой степенью прозрачности. Степень окрашивания разных зубов у одного и того же больного различна. Стирание больше выражено у резцов и первых моляров. Дентин зубов при данной патологии недостаточно минерализован, эмалево-дентинное соединение имеет вид прямой линии, что свидетельствует о недостаточной прочности его.

Такую же картину можно наблюдать при синдроме Капдепона. Зубы нормальных величины и формы, но с измененной окраской, различной у разных зубов одного больного. Чаще всего окраска водянисто-серая, иногда с перламутровым блеском. Вскоре после прорезывания зубов эмаль скалывается, а обнажившийся дентин вследствие низкой твердости быстро истирается. Нарушенная минерализация дентина приводит к снижению его микротвердости почти в 1,5 раза по сравнению с нормой. Полость зуба и каналы корня облитерированы. Электровозбудимость пульпы стершихся зубов резко снижена. На химические, механические и температурные раздражители пораженные зубы реагируют слабо. Облитерация полости зуба и корневых каналов при данной дисплазии начинается еще в процессе формирования зубов, а не является компенсаторной реакцией на патологическую стираемость. В области верхушек корней нередко отмечают разрежение костной ткани.

В отличие от функциональной недостаточности зубов при синдромах Фролика и Лобштейна дисплазия Капдепона наследуется как постоянный доминантный признак.

К приобретенным этиологическим эндогенным факторам патологической стираемости зубов следует отнести  большую  группу эндокринопатий, при которых нарушается минеральный, в основном фосфорно-кальциевый, и белковый обмен.

Гипофункция гипофиза передней доли, сопровождающаяся дефицитом соматотропного гормона, тормозит образование белковой матрицы в элементах мезенхимы (дентин, пульпа). Такой же эффект оказывает дефицит гонадотропного гормона гипофиза. Нарушение секреции адренокортикотропного гормона гипофиза приводит к активации белкового катаболизма и деминерализации.

Патологические изменения в твердых тканях зубов при нарушении функции щитовидной железы связаны в основном с гипосекрецией тиреокальцитонина. При этом нарушается переход кальция из крови в ткани зуба, т. е. изменяется пластическая минерализующая функция пульпы зуба.

  Наиболее выраженные нарушения в твердых тканях зубов наблюдаются при изменении функции паращитовидных желез. Паратгормон стимулирует остеокласты, которые содержат протеолитические ферменты (кислую фосфатазу), способствующие разрушению белковой матрицы твердых тканей зуба. При этом выводятся кальций и фосфор в виде растворимых солей - цитрата и мол очно-кислого кальция. Вследствие дефицита активности в остеобластах ферментов лактатдегидрогеназа и изоцитрат-дегидрогеназа обмен углеводов задерживается в стадии образования молочной и лимонной кислот. В результате образуются хорошо растворимые соли кальция, вымывание которого приводит к существенному снижению функциональной ценности твердых тканей зубов.

Другим механизмом деминерализации твердых тканей зубов при патологии паращитовидных желез является гормональное торможение реабсорбции фосфора в канальцах почек.

К деминерализации твердых тканей зубов, усилению белкового катаболизма приводят также нарушения функции коры надпочечников, половых желез.

Особое значение в возникновении функциональной недостаточности твердых тканей зубов, приводящих к патологической стираемых, имеют нейродистрофические нарушения. Раздражение различных отделов центральной нервной системы (ЦНС) в эксперименте приводило к повышенной стираемости эмали и дентина зубов у подопытных животных.

К экзогенным факторам функциональной недостаточности твердых тканей зубов следует отнести в первую очередь алиментарную недостаточность. Неполноценность питания (недостаток минеральных веществ, белковая неполноценность продуктов, несбалансированность рациона) нарушают обменные процессы в организме человека и, в частности, минерализацию твердых тканей зубов.

К функциональной недостаточности твердых тканей зубов вследствие недостаточной минерализации может приводить задержка всасывания кальция в кишечнике при дефиците витамина D, дефиците или избытке жира в пище, колите, профузном поносе. Наибольшее значение эти факторы приобретают в период формирования и прорезывания зубов. Недостаток витаминов D и Е в организме больного, также как и гиперсекреция парат-гормона, тормозят реабсорбцию фосфора в почечных канальцах и способствуют его чрезмерному выведению из организма, нарушению процесса минерализации твердых тканей. Такая деминерализация наблюдается и при заболеваниях почек.

Химическое повреждение твердых тканей зубов встречается на химических производствах и является профессиональным заболеванием. Наблюдается также кислотный некроз твердых тканей зубов у больных с ахилическим гастритом, перорально принимающих соляную кислоту. Необходимо подчеркнуть большую чувствительность эмали зубов к кислотному воздействию. В табл. 5 приведены данные об изменении микротвердости эмали нормальных зубов человека при воздействии на них сока лимона и ацидин-пепсина, применяемого при лечении ахилии.

Уже в начальных стадиях кислотного некроза у больных появляется чувство онемения и оскомины в зубах. Могут возникать боли при воздействии температурных и химических раздражителей, а также самопроизвольные боли. Иногда больные предъявляют жалобы на ощущение прилипания зубов при их смыкании. По мере отложения заместительного дентина, дистрофических и некротических изменений в пульпе пораженных зубов эти ощущения притупляются или исчезают. Как правило, при кислотном некрозе поражаются передние зубы. Исчезает эмаль в области режущих краев, в процесс деструкции вовлекается подлежащий дентин. Постепенно коронки пораженных зубов, стираясь и разрушаясь, укорачиваются и становятся клиновидными.

Значительное нарушение функционального состояния твердых тканей зубов встречается в условиях фосфорного производства. Отмечены некротические изменения структуры дентина, в, некоторых случаях - отсутствие заместительного дентина, необычная структура цемента, сходная со структурой костной ткани.

Среди физических факторов, снижающих функциональную ценность твердых тканей зубов и приводящих к развитию патологической стираемости зубов, особое место занимает лучевой некроз. Это объясняется увеличением числа больных, подвергнутых лучевой терапии в комплексном лечении онкологических ' заболеваний области головы и шеи. При этом первичным считается лучевое повреждение пульпы, которое проявляется в нарушении микроциркуляции с явлениями выраженного полнокровия в прекапиллярах, капиллярах и венулах, периваскулярных кровоизлияниях в субодонтобластическом слое. В одонтобластах отмечаются вакуольная дистрофия, некроз отдельных одонто-бластов. Кроме диффузного склероза и петрификации, наблюдается образование дентиклей разных размеров и локализаций, 1 различной степени организованности. Во всех зонах дентина и цемента обнаруживаются явления деминерализации и участки деструкции. Указанные изменения в твердых тканях наступают в различные сроки после проведенного облучения и зависят от общей дозы. Наибольшие изменения в тканях зубов отмечаются в период с 12 - го по 24 - й месяц после лучевой терапии по поводу новообразований в области головы и шеи. В результате значительных деструктивных поражений пульпы изменения твердых тканей носят необратимый характер.

Для профилактики поражений зубов при лучевой терапии заболеваний челюстно-лицевой области необходимо накрывать зубы на период сеанса облучения пластмассовой каппой типа боксерской шины, проводить тщательную санацию, правильный гигиенический уход.

Вторую группу этиологических факторов патологической стираемости зубов составляют различные по характеру факторы, общим моментом которых является чрезмерно абразивное воздействие на твердые ткани зубов. Данные обследования жителей Ямало-Ненецкого округа выявили большое число тяжелых случаев патологической стираемости зубов вплоть до уровня десны в результате употребления жителями очень жесткой пищи - мороженного мяса и рыбы.

Многолетние наблюдения С. М. Ремизова за абразивным действием различных по конструкции зубных щеток, зубного порошка и зубных паст убедительно показали, что неправильное, нерациональное применение средств гигиены и ухода за зубами может превратиться из лечебно-профилактического средства в грозный разрушающий фактор, приводящий к патологической стираемости зубов. В норме имеется значительное различие микротвердости эмали (390 кгс/мм2) и дентина (80 кгс/мм2). Поэтому потеря эмалевого слоя приводит к необратимому износу зубов вследствие значительно меньшей твердости дентина.

Сильное абразивное действие на твердые ткани зубов оказывает и производственная пыль на предприятиях с сильной запыленностью (горнодобывающая промышленность, литейное производство). Значительная патологическая стираемость зубов встречается у работников угольных шахт.

В последнее время в связи с широким внедрением в ортопедическую стоматологическую практику протезов из фарфора и металлокерамики участились случаи патологической стираемости зубов, причиной которых является чрезмерное абразивное воздействие плохо глазурированной поверхности фарфора и керамики.

Изучение поверхности естественных зубов и зубных протезов из различных керамических материалов позволило установить, что поверхность естественного зуба гладкая, без шероховатостей, выступов, а видимые царапины являются следствием механического износа. Состояние поверхности фарфора имеет резкое отличие, заключающееся в наличии значительного количества неровностей заостренной формы точечного характера или в виде остеклованных участков с включением острых зерен. Более равномерную поверхность имеют образцы, изготовленные из «Сикора». Видимые шероховатости меньших размеров с большим радиусом закругления. Однако нарушение глянцевой поверхности выявляет пористый характер основного материала. Образец из литьевого ситалла имеет гладкую поверхность, лишенную выступов и шероховатостей.

Как правило, состояние поверхности характеризуется числом неровностей, приходящихся на единицу площади, и радиусом закругления вершин этих неровностей. При взаимодействии зубов-антагонистов основное значение имеет фактическая площадь контакта, которая прямо пропорциональна по величине нагрузке и обратно пропорциональна микротвердости материала. Зная состояние поверхности материала (плотность неровностей и радиус их закругления), можно приблизительно оценить площадь их контакта и предельные нагрузки, при которых начинается разрушение поверхности. Сравнение состояния поверхности фарфоровых и ситалловых протезов, полученных различными способами, дает основание утверждать, что величина и плотность шероховатостей поверхности зубных коронок определяется способом их изготовления. Формирование поверхности фарфоровых протезов происходит в процессе спекания поликомпонентных порошков, включающих различные по тугоплавкости составляющие. Острые выступы являются наиболее тугоплавкими компонентами материала, эти участки вследствие повышенной тугоплавкости, а следовательно, и повышенной вязкости (в процессе спекания) не могут снивелироваться силами поверхностного натяжения.

Основой для изготовления сикоровых изделий является гомогенная стекломасса, что исключает появление на их поверхности значительных неоднородностей. Однако метод спекания порошков предполагает неравномерность поверхностного натяжения в процессе спекания, следствием чего является наличие на поверхности отдельных выступов. Механическая полировка не позволяет сгладить шероховатости вследствие того, что вскрывается глазурная пленка и шероховатость увеличивается.

Таким образом, ситалловые зубные протезы, особенно изготовленные методом литья (В. Н. Копейкин, И. Ю. Лебеденко, С. В. Анисимова, Ю. Ф. Титов), по сравнению с протезами из фарфора, получаемыми методом спекания порошков, имеют значительно более гладкую поверхность, которая не меняется при длительной эксплуатации вследствие тонкокристаллической структуры ситалла и отсутствия в нем пор. Нарушение глазурованного слоя протезов, возникающее во время пришлифовки зафиксированных во рту ситалловых и фарфоровых протезов, резко увеличивает шероховатость поверхности, а следовательно, и коэффициент его трения с антагонистом, что в совокупности с высокой твердостью материала может приводить к интенсивному абразивному износу твердых тканей зубов-антагонистов. Поэтому при изготовлении протезов из керамических материалов следует для профилактики осложнений в виде патологической стираемости антагонирующих зубов тщательно выверять окклюзион-ные контакты на этапе припасовки протезов, обязательно хорошо заглазуровывать поверхность керамических протезов, не нарушая ее после фиксации.

Патологическая стираемость зубов может быть следствием особенностей характера жевания, при котором все зубы или только часть зубов испытывают чрезмерную функциональную нагрузку. В таких случаях чрезмерная функциональная нагрузка со временем может приводить к двум типам осложнений: со стороны опорного аппарата зубов - пародонта или со стороны твердых тканей зубов - патологическая стираемость зубов, которая чаще возникает на фоне функциональной недостаточности твердых тканей, хотя может наблюдаться и у зубов с нормальными строением и минерализацией эмали и дентина. Перегрузка зубов может иметь очаговый или генерализованный характер.

Одна из причин очаговой функциональной перегрузки зубов - патология прикуса. При наличии патологии в процессе жевания в различные фазы окклюзии определенные группы зубов испытывают чрезмерную нагрузку и как следствие возникает патологическая стираемость зубов. Примером может служить стираемость небной поверхности передних зубов верхнего ряда и вестибулярной поверхности резцов нижней челюсти у больных с глубоким блокирующим прикусом. Частой причиной патологической сти-раемости отдельных зубов бывает аномалия положения или формы зуба, приводящая к возникновению суперконтакта на этом зубе в процессе функции.

Вид прикуса может также усугублять развитие патологической стираемости зубов, возникшей в результате функциональнойнеполноценности твердых тканей зубов или чрезмерного абразивного воздействия различных факторов. Так, при прямом прикусе процессы стирания твердых тканей протекают значительно быстрее, чем при других видах прикуса.

Частичная адентия (первичная или вторичная), особенно в области жевательных зубов, приводит к функциональной перегрузке оставшихся зубов. При двусторонней потере жевательных зубов передние зубы испытывают не только чрезмерную, но и несвойственную им функциональную нагрузку. При этом наблюдается патологическая стираемость оставшихся антагонирующих зубов.

К чрезмерной функциональной нагрузке приводят и врачебные ошибки при протезировании дефектов зубных рядов: отсутствие множественного контакта зубов во все фазы всех видов окклюзии обусловливает перегрузку ряда зубов и их стираемость. Часто наблюдается стираемость отдельных зубов, антагонирующих с зубами, имеющими выступающие пломбы из композитных материалов, вследствие присущего композитам сильного абразивного действия.

В ортопедической стоматологии в настоящее время большой арсенал материалов для изготовления зубных протезов. При их использовании следует строго соблюдать показания и обращать особое внимание на возможность их сочетанного применения. Например, пластмасса для несъемных протезов «Синма» уступает по твердости эмали зубов. Поэтому при изготовлении пластмассовых протезов (мостовидные протезы с открытой жевательной поверхностью или съемные протезы) в области жевательных зубов неизбежно возникновение в ближайшие после протезирования сроки функциональной перегрузки передних зубов вследствие стираемые пластмассы. Другой пример: при сочетан-ном изготовлении протезов из драгоценных металлов и пластмассовых антагонистов пластмасса за счет присущего ей высокого абразивного эффекта будет приводить к быстрому износу коронок из драгоценных сплавов, а следовательно, к функциональной перегрузке имеющихся во рту антагонирующих естественных зубов. При оценке абразивного износа следует принимать во внимание не только твердость материала, но и величину коэффициента его трения с материалом антагониста: чем больше коэффициент трения, тем значительнее абразивное действие материала. Так, например, твердость ситалла «Сикор» выше твердости фарфора «Витадур», однако его абразивное действие меньше, так как коэффициент его трения с тканями естественных зубов ниже.

  Одной из причин генерализованной патологической стираемости зубов принято считать бруксоманию, или бруксизм, - бессознательное (чаще ночное) сжатие челюстей или привычные автоматические движения нижней челюсти, сопровождающиеся скрежетанием зубов.  Бруксизм наблюдается как у детей, так и у взрослых. Причины бруксизма недостаточно выяснены. Считают, что бруксизм является проявлением невротического синдрома, наблюдается также при чрезмерном нервном напряжении. Бруксизм относится к парафункциям, т. е. к группе извращенных функций.

Роль функциональной перегрузки зубов в этиологии патологической стираемости зубов была доказана в эксперименте на животных. Перегрузку передних зубов моделировали, удаляя жевательные зубы либо изготавливая на передние зубы нижней челюсти коронки, повышающие прикус. В результате уже через 3 мес была отмечена значительная стираемость режущего края передних зубов. При гистологическом исследовании установлено, что морфологические изменения при патологической стираемости зубов вследствие функциональной перегрузки имеют место во всех тканях пародонта.

При патологической стираемости зубов в большинстве случаев в ответ на убыль твердых тканей происходит образование заместительного дентина соответственно локализации стертой поверхности. Количество заместительного дентина различно и не связано со степенью стертости. При массивном отложении заместительного дентина отмечается его глобулярное строение. Полость зуба уменьшается в объеме вплоть до полной облитерации. Конфигурация измененной зубной полости зависит от топографии стертости и степени повреждения. Нередко наблюдается образование дентиклей различной формы, размеров и степени зрелости.

В пульпе патологически стертых зубов имеются существенные изменения.

Выраженность поражения пульпы зависит от степени патологической стираемости зубов. В нервном аппарате пульпы отмечаются изменения типа раздражения: гипераргирофилия, утолщение осевых цилиндров.

Типичным для патологической стираемости зубов при функциональной перегрузке (более 80%) является компенсаторное увеличение толщины ткани цемента - гиперцементоз. При этом наслоение цемента происходит неравномерно, наибольшее отмечается у верхушки корня. Увеличивается не только масса цемента, но часто структура его приобретает слоистый вид. Нередко встречаются цементикли. У некоторых больных наблюдается деструкция цемента с его частичным отслаиванием от дентина, что можно расценивать как остеокластическую резорбцию тканей корня в ответ на функциональную перегрузку.

Изменения в периодонте при патологической стираемости зубов вследствие функциональной перегрузки заключаются в неравномерности ширины периодонтальнои щели на протяжении отдесневого края до верхушки корня. Расширение периодонтальнои щели происходит больше в пришеечной части и у верхушки корня и прямо зависит от степени функциональной перегрузки. В средней трети корня периодонтальная щель, как правило, сужена. Во всех случаях отмечаются нарушение локальной гемодинамики, отек, гиперемия, очаговая инфильтрация. Нередко в ответ на чрезмерную функциональную нагрузку в пародонте стершихся зубов развивается хроническое воспаление с образованием гранулем и кистогранулем, что необходимо учитывать при обследовании таких больных и выборе плана лечения. Патологическая стираемость зубов приводит к изменению формы коронковой части, что в свою очередь способствует изменению направления действия функциональной нагрузки на зуб и пародонт. При этом в последнем возникают зоны сдавления и растяжения, что обязательно приводит к характерным патологическим изменениям в пародонте. В участках сдавления отмечаются рассасывание цемента, его отслаивание от дентина, замещение остеоцементом, остеокластическое рассасывание костной ткани, коллагенизация периодонта. В зонах растяжения, наоборот, наблюдается массивное наслоение цемента, по периферии которого  отмечается отложение остеоцемента.

Изменение формы коронковой части при патологической стираемости зубов (ПСЗ) увеличивает функциональную нагрузку на зубы.

Таким образом, при патологической стираемости зубов, возникшей в результате функциональной перегрузки, наблюдается порочный круг: функциональная перегрузка ведет к патологической стираемости зубов, изменению формы коронок, что в свою очередь изменяет функциональную нагрузку, необходимую для пережевывания пищи, увеличивая ее, а это еще больше способствует деструкции твердых тканей зубов и пародонта, усугубляя патологическую стираемость. Поэтому ортопедическое лечение, направленное на восстановление нормальной формы стершихся зубов, следует считать не симптоматическим, а патогенетическим.     

Симптомы патологической стираемости зубов:

 

            Для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения при такой многообразной клинической картине патологической стираемости зубов необходимо очень внимательно обследовать больных для выявления этиологических факторов патологической стираемости зубов и сопутствующей патологии. Обследование необходимо проводить в полном объеме согласно традиционной схеме:

  • опрос больного, изучение жалоб, истории жизни и истории заболевания;
  • внешний осмотр;
  • осмотр органов полости рта; пальпация жевательных мышц, височно-ниж-нечелюстного сустава и др.;
  • аускультация височно-нижнечелюстного сустава;

вспомогательные методы: изучение диагностических моделей, прицельная рентгенография зубов, панорамная рентгенография зубов и челюстей, ЭОД, томография, электромиография и электромиотонометрия жевательных мышц.

При внешнем осмотре лица больного отмечают конфигурацию лица, пропорциональность и симметричность. Определяют высоту нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя и в центральной окклюзии. Внимательно изучают состояние твердых тканей зубов, устанавливая характер, протяженность, степень стертости.   Обращают должное внимание на состояние слизистой оболочки рта и пародонта зубов для выявления сопутствующей патологии и осложнений.

Пальпация жевательных мышц позволяет выявить болезненность, асимметрию ощущений, отечность мышц, их гипертонус и предположить наличие парафункций у больного. В дальнейшем для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные исследования: электромиографию и электромиотонометрию жевательных мышц, провести консультацию с невропатологом по поводу возможного бруксизма, тщательно расспросить больного и его родственников о возможном скрежетании зубами во сне. Это необходимо для профилактики осложнений и выбора оптимального комплексного лечения такого контингента больных.

Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава, также как и аускультация этой области, позволяет выявить патологию, которая нередко встречается при патологической стираемое™ зубов, особенно при генерализованной или локализованной форме, осложненной частичной адентией. В этих случаях необходимы тщательный анализ диагностических моделей и рентгенологическое исследование; фронтальная и боковые томограммы при сомкнутых челюстях и при физиологическом покое.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) является обязательным диагностическим тестом при патологической стираемости зубов, особенно II и III степени, а также при выборе конструкции несъемных протезов. Нередко патологическая стираемость зубов сопровождается бессимптомно протекающей гибелью пульпы. В результате отложения заместительного дентина, частичной или полной облитерации пульповой камеры электровозбудимость пульпы бывает сниженной. При патологической стираемости зубов I степени, сопровождаемой гиперестезией твердых тканей, ЭОД обычно не позволяет выявить отклонения от нормы.

Также как и ЭОД, рентгенография (прицельная и панорамная) является обязательным методом диагностики, позволяющим установить величину и топографию пульповой камеры, топографию, направление и степень облитерации корневых каналов, выраженность гиперцементоза, наличие нередко встречающихся при функциональной перегрузке зубов кист, гранулем у стертых зубов. Все это без сомнения имеет большое значение для выбора правильного плана лечения.

Правильной диагностике и планированию лечения больных с патологической стираемостью зубов, равно как контролю хода и результатов лечения, способствует тщательное изучение диагностических моделей. На диагностических моделях уточняют вид, форму и степень патологической стираемости зубов, состояние зубных рядов, а при их анализе в артикуляторе - характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов в различные фазы всех видов окклюзии, что особенно важно при диагностике сопутствующей патологии височно-нижнечелюстного сустава и выборе плана лечения.

              

 

Терапия больных с повышенной сгораемостью зубов должна включать:

1.     Устранение причины (лечение бруксизма, гипертонуса жевательных мышц, устра­нение вредных привычек и т. д.).

2.     Подготовку полости рта к протезированию (устранение дистальной окклюзии, повы­шение межальвеолярной высоты, устранение преждевременных окклюзионных контактов, лечение дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и т. д.).

3.     Замещение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.


Задачи и методика лечения определяются клинической формой стирания, ее сте­пенью и изменениями зубо-челюстной системы. Целесообразно выделять больных с повышенной стираем остью и целостными зубными рядами^ и больных, у которых она сочетается с частичной потерей зубов. Лечебными средствами повышенной стираем ости являются литые вкладки, пластмассовые, фарфоровые, металлокерамические коронки, мостовидные протезы, культевые коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью и съемные протезы с окклюзионными накладками.
Лечение больных с локализованной некомпенсированной повышенной стераемостью
Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию стертых зубов. При
I-II степени стирания применяются пластмассовые, фарфоровые, цельнолитые комбини­рованные коронки, при III степени - культевые коронки.
Лечение больных с локализованной компенсированной повышенной сгораемостью
Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию стертых зубов. Больные этой группы нуждаются в специальной подготовке перед протезированием, задачей, которой является обеспечение места для протеза. С этой целью на лечебной накусочной пластинке осуществляется перестройка альвеолярного отростка и переме­щение зубов с патологической повышенной стираемостъю. Величина разобщения зубных рядов на накусочной пластинке должна быть равна величине свободного межокклюэионного расстояния. Для ускорения перестройки альвеолярного отростка у пациентов в воз­расте после 30 лет следует проводить кортикотомию.
При повышенной стираемости Ш степени, когда корни зубов не представляют цен­ности, проводится специальная хирургическая подготовка перед протезированием - удаление корнай стертых зубов с резекцией части альвеолярного отростка.
После подготовки полости рта проводится протезирование различными видами искусственных коронок, выбор которых определяется местом зуба в зубном ряду и сте­пенью его стирания.
Лечение больных с генерализованной некомпенсированной повышенной стираемостъю и целостными зубными рядами
Задачи лечения: 1) предупреждение дальнейшего стирания, 2) восстановление ана­томической формы и функции зубов, 3) восстановление нормального положения нижней челюсти, 4) нормализация движений нижней челюсти и функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного состава, 5) восстановление внешнего вида.'

Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межальвеолярной высоты и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение межальвеолярного расстояния до 6 им без дистального сдвига нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки с одномоментным увеличением межальвеолярной высоты. Уменьшение межальвеолярной высоты на 8 мм и более вы­зывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Уменьшение межальвеолярной высоты с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки больных на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентге­нологическим контролем височно-нижнечелюстного сустава.

Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и вкладками. Протезирование больных этой группы с II степенью стираемости осуществляется как съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы - цельнолитые комбинированные коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью, пластмассовые коронки и каппы. Съемные протезы - дуговые протезы с окклюзионными накладками шина Schnadef. При III степени повышенной стираемости зубов проводится подготовка здоровых корней по методике Эльбрехта и протезирование челюстей съемными протезами.

 Лечение больных с генерализованной повышенной стираемостью и частичной потерей зубов

Задачи лечения; 1) весь комплекс задач по лечению этой формы повышенной стира­емости 2) восстановление зубного ряда. Лечение больных этой группы возможно двумя путями. В первом случае проводится реконструкция межальвеолярной высоты путем восстановления анатомической формы оставшихся зубов несъемными протезами с последующим протезированием зубных рядов съемными протезами. Во втором случае все задачи решаются съемными протезами с окклюзионными накладками на оставшиеся зубы. Применение окклюзионных накладок на стертые зубы без предвари­тельного протезирования их колпачками показано лишь в тех случаях, когда у больных нет склонности к кариесу и хорошая гигиена полости рта. При плохой гигиене полости рта под окклюзионными накладками происходит деминерализация твердых тканей зубов.

 Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостью и целостными зубными рядами
Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию зубов. Методика ортопедического лечения больных этой группы определяется в первую очередь степенью стираемости зубов. При стираемости I степени лечение носит профилактический харак­тер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вклад­ках без изменения межальвеолярной высоты.

При стираемости II степени появляется необходимость восстановления анатомиче­ской формы зубов баз увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальной подготовке, которая заключает­ся в перестройке альвеолярного отростка и изменении положения относительного фи­зиологического покоя нижней челюсти о помощью лечебной накусочной пластинки. Для ускорения процессов перестройки целесообразно применять кортикотомию. После получения места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными и съемными конструкциями.
При стирании зубов 3 степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осуществляется специальная подготовка с целью перест­ройки альвеолярных отростков с последующим протезированием культовыми коронками.

У других больных проводится специальная подготовка полости рта, пломбирование корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование съемными. протезами. У третьих пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней зубов и части альвеолярного отростка. Протезирование у этих больных этапное, непосредственное и отдаленное.

 

Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостъю и частичной потерей зубов

Задачи лечения: восстановление анатомической формы и функции зубов, восстанов­ление зубных рядов. Ортопедическое лечение больных этой группы со стираемостъю и степени заключается в создании трехпунктного контакта на оставшихся зубах с помощью встречных коронок или вкладок с последующим протезированием съемными протезами. У больных со сго­раемостью II степени проводится специальная подготовка для перемещения оставшихся зубов и перестройки их альвеолярного отростка с последующим протезированием (вос­становление анатомической формы оставшихся зубов несъемными протезами и восста­новление зубных рядов съемными протезами). У больных со стираемостъю III степени следует проводить непосредственное протезирование с удалением корней и части аль­веолярного отростка. В последующем проводится отдаленное протезирование.
Одной из сложных проблем лечения пациентов с повышенной стираемостъю твер­дых тканей зубов является восстановление окклюзионной поверхности зубных рядов. При моделировании жевательных поверхностей несъемных протезов, восстанавли­вающих анатомическую форму зубов нужно стремиться к „идеальному" состоянию: 1) равномерная вертикальная нагрузка на зубы при максимальном смыкании зубных рядов (глотании); 2) максимальный множественный контакт в положении центральной окклю­зии; 3) отсутствие преждевременных и блокирующих контактов; 4) отсутствие горизон­тальных нагрузок на зубы при движении нижней челюсти. Существует мнение, что восстановленная окклюзия должна соответствовать перво­начальной.
Наиболее распространенным методом моделирования окклюзионной поверхности является метод негативного оттиска, т. е. моделирование рельефа жевательной по­верхности стертых зубов по конфигурации антагонистов, Чри этом не всегда принимают­ся во внимание возраст пациента и соответствующие окклюзионные соотношения в ре­зультате появления фасеток стирания. Кроме того, несовершенство традиционного способа моделирования заключается в том, что не происходит рельефного оформления жевательных поверхностей и не учитываются окклюзионные соотношения зубных рядов во время функции. Все это может привести к патологическим изменениям пародонта опорных зубов, жевательных мышц и ВНЧС.

Другим методом формирования окклюзионной поверхности является моделирование в артикуляторе. Преждевременные и блокирующие контакты выявляются при помощи талька, насыпанного тонким слоем на отмоделированную из воска жевательную поверх­ность.

Многие авторы применяли временные пластмассовые коронки, на жевательную поверхность которых накладывали быстрогвердеющую пластмассу, воск, силиконовый материал и проводились движения нижней челюстью. Последующее моделирование осуществлялось в соответствии со следами скольжения антагонистов. На кафедре разработан способ изготовления несъемных протезов о индивидуальной окклюзионной поверхностью у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов. (И. И. Абдуллов, В. Н. Стрельников). Для восстановления внешнего вида и межаль- веолярного расстояния, нормализации функции жевания, а также для перестройки функ­ции жевательных мышц и ВНЧС к новому положению нижней челюсти применялись вре­менные пластмассовые коронки и мостовидные протезы. Жевательная поверхность временных конструкций моделировалась в соответствии с индивидуальной окклюзион­ной плоскостью, определенной с помощью восккорундовых валиков по методике Гель- фонда - Катца. Пациент пользовался временными протезами и происходило оформление индивидуального рельефа жевательной поверхности, который в последствии воспроиз­водился в цельнолитой '' металлической поверхности постоянных несъемных протезов.

Таким образом, повышенная стираемость твердых тканей зубов является прогрес­сирующим патологическим процессом без наличия регенерации. Основное место в лечении пациентов с этим заболеванием отведено ортопедическим методом. При проте­зировании этой группы больных приходится решать комплекс сложных индивидуальных задач, поэтому совершенствование методик протезирования с использованием совре­менных конструкций протезов и новых материалов остается актуальной задачей.

Одним из главных принципов лечения воспалительных заболеваний пародонта является индивидуальный подход к выбору и планированию проведения лечебных манипуляций. При этом учитываются особенности клинического проявления болезни у конкретного пациента, наличие фоновой патологии, возможности и строгие показания к назначению медикаментозного лечения.

Комплексное лечение

Комплексное лечение предусматривает не только планирование, но и обязательное оказание всех необходимых видов помощи (этиологическое, хирургическое, ортопедическое, местное, общее лечение). При этом важно правильно определить последовательность необходимых мер по ликвидации заболевания и грамотно составить прогноз для каждого зуба. Для достижения успеха немаловажно подробно ознакомить больного с возможными вариантами лечения, убедить пациента в особой важности проведения гигиены полости рта на всех этапах лечения и постоян­ного контроля за зубной бляшкой. При отсутствии взаимопонимания «врач — больной» и применения полного комплекса лечебных мер достижение стойкого положительного результата пробле­матично.

Назначенное лечение должно быть адекватным тяжести воспалительных изменений в пародонте. Одним из наиболее часто встречаемых нарушений этого принципа является системное назначение антибиотиков без предва­ряющей стадии этиологического лечения (профессиональная гигиена, уст­ранение местных травмирующих факторов и т. д.).

При медикаментозном лечении следует учитывать совместимость назначаемых препаратов и возможные их побочные действия. Врач должен учитывать фармакокинетику — направленность процессов, от которых зависит концентрация препарата в организме (всасывание, распределение, биотрансформация, выведение), и фармакодинамику — изменение воздей­ствия лекарства на организм по времени. Больного следует ознакомить с показаниями и противопоказаниями по применению назначаемых лекарств, риском возможных осложнений.

Следующий принцип пародонтального лечения — динамическое наблюде­ние. Для этого выбирают 2—3 метода объективной оценки состояния пародонта, например, определение кровото­чивости десны, глубины зондирования, подвижности зубов. Оценка их при повторных визитах позволяет судить о правильности прогноза, планирования и применяемой схемы лечения. Основными целями пародонтального лечения являются:

•  Устранение воспаления в тканях пародонта.

• Ликвидация пародонтальных карма­нов как источника и накопителя микрофлоры.

•  Прекращение кровотечения из десны и уменьшение подвижности зубов.

•   Остановка деструкции костных и мягких тканей пародонта.

•  Установление оптимальных окклю-зионных соотношений.

• Восстановление разрушенных пародонтальных тканей и физиологического контура десны.

• Исключение рецидива болезни и преждевременной потери зубов.

Лечение может быть местным и общим

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 Главной задачей местного лечения является удаление зубной бляшки и всех факторов, способствующих ее накопле­нию. Это позволяет поддерживать ткани пародонта в относительно здоровом состоянии при наличии травматических перегрузок (J. Lindhe, J. Ericsson, 1976; J. Lindhe, S. Njman, 1975).

Следующей задачей является устранение окклюзионной травмы с расчетом на регенерацию костной ткани и формирование здорового эпителиального прикрепления (M. Kantor и соавт., 1976). При существующих сомнениях на этот счет (A. Poison, 1980), большин­ство исследователей считают, что устранение травматической перегрузки пародонта и улучшение окклюзионных соотношений ведут к регрессии воспалительного процесса, делают ткани пародонта более устойчивыми к действию зубной бляшки.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение должно рассматривать­ся как дополнительное к местному или проводиться в целях:

•   Предупреждения возможных сис­темных осложнений при остром те­чении пародонтита (например, при абсцессе).

•   Профилактики бактериемии после окончания лечения.

•   Контроля за системными болезнями, отягощающими течение пародонтита.

•   Обеспечения специальной профилактики в процессе лечения.

Общее лечение в сочетании с местной терапией показано при ювенильном и быстро прогрессирующем пародонтите и проявлениях в тканях пародонта системной патологии.

После обследования больного клиническими и дополнительными методами проводят оценку полученных данных и составляют прогноз в целом и для каждого зуба в отдельности. При составлении общего прогноза важно учесть следующие моменты:

1.  Характер течения пародонтита (медленно прогрессирующий или быстро прогрессирующий пародонтит у взрослых; ювенильный, препубертатный у детей). Например, поскольку ювенильный перидонтит быстро прогрессирует и скорость резорбции костной ткани при нем в 3— 4 раза быстрее, чем при медленно прогрессирующем пародонтите у взрослых, прогноз для больного бу­дет неблагоприятный. Для генерализованного процесса прогноз будет хуже, чем для локализованного, ремиссия при котором более короткая.

2.  Высота остающейся кости. Резорбция альвеолярного гребня более чем на 2/3 его высоты всегда сопрягается с неутешительным прогнозом, поскольку все компенсаторные механизмы тканей практически исчерпаны и даже при полном комплексном лечении ожидать сохранения зубов на долгий период трудно.

3.  Возраст больного. Прогноз всегда неблагоприятен у детей и при быстро прогрессирующем пародонтите у взрослых. Как правило, к 30—35 годам такие больные теряют почти все зубы. Маловероятен хороший прогноз у больных старше 60 лет.

Это связано со многими причинами:

•  Возрастной инволюцией, изменением структуры и объема тканей.

•  Наличием сопутствующей, как правило, хронической соматической патологии (свыше 80 % пациентов старше 65 лет имеют более одного общего заболевания — сердечно­сосудистой системы, почек, крови, желудка и т. д.).

•  Снижением иммунитета.

•  Изменением обмена веществ.

•  Замедлением процесса регенерации.

• Изменением показателей фармакодинамики и фармакокинетики.

•  Снижением критического отноше­ния к оценке своего здоровья и гигиенического состояния полости рта, неадекватным восприятием рекомендаций врачей.

•  Изменением характера питания.

•  Значительной потерей зубов вследствие разных причин, приведшей к выраженной окклюзионной травме.

4. Наличие системных заболеваний, которые всегда отягощают течение пародонтита (см. соответствующую главу).

5. Степень воспаления десны. Чем тяжелее гингивит (язвенно-некротический, рецидивирующий, десквамативный), тем хуже прогноз, поскольку такие формы воспаления десны все­гда обусловлены тяжелой системной патологией.

6. Тяжелая окклюзионная травма. Она часто ведет к удалению большого количества зубов, осложняя возможности дальнейшего лечения (протезирование, хирургические методы).

7.  Возможности протезирования. Трудно прогнозировать хороший лечебный результат, если восстановление целости зубных рядов выполнено нерационально, некачественно или возможности для протезирования отсутствуют вообще. В этом случае окклюзионная травма в результате перегрузки неполноценного опорно-удерживающего аппарата способствует быстрой последующей потере зубов.

8. Контакт с пациентом. Профессиональный  обмен  информацией «врач — больной» позволяет врачу успешно осуществить весь комплекс мероприятий (диагноз, лечение, про­филактика), а пациенту наилучшим образом понять суть заболевания и рекомендуемого лечения.

Вторым этапом прогнозирования перед планированием лечения является составление прогноза для каждого зуба. Этот прогноз строится на сопоставлении комплекса клинических данных и некото­рых морфологических особенностей зубочелюстного ряда.

1.  Подвижность зуба. Может быть вызвана различными причинами, которые необходимо выявить и проана­лизировать. Так, если подвижность обусловлена интенсивным воспалением, устранение причин воспаления (например, зубной бляшки) приведет к восстановлению устойчивости зуба (прогноз благоприятный). Если это не делается или по каким-то обстоятельствам невозможно (больной отказывается от профессиональной гигиены, не выполняет рекомендации врача), то прогноз для зуба сомнителен. Причиной подвижности зубов может быть травматическая окклю­зия, купирование которой восстанавливает устойчивость зубов. Однако если подвижность связана со значительной потерей опорно-удерживающего аппарата зуба, то даже при отсутствии воспаления десны фактор травматической окклюзии будет ее поддерживать

 2. Пародонтальный карман. Наличие кармана само по себе не определяет прогноз зуба. Очень существенно для планирования хирургического лечения определение типа кармана, при зондировании которого боль­шую значимость имеет не столько глубина зондирования, сколько ре­цессия десны. При оди­наковой глубине зондирования прогноз хуже для того зуба, у ко­торого больше рецессия. При не­равномерной деструкции костной ткани с проксимальных сторон зуба прогноз для него хуже, чем при равномерном снижении высо­ты альвеолярного гребня даже в большей степени. Осложняющим фактором в этом случае выступает большее вращение зуба по оси в сторону меньшей опоры.  Наличие апикальных изменений зубов с ослабленным пародонтом ухудшает прогноз для них, особенно при неполном лече­нии кармана (либо эндодонтическом, либо хирургическом).

3.Обнажение фуркации многокорневых зубов всегда осложняет течение пародонтита и соответственно его прогнозирование. Это связано с тем, что область фуркации труднодоступна для пациента при осуществлении личной гигиены и для врача при снятии зубных отложений и хирургичес­ких манипуляциях. Размеры классических кюреток не позволяют им свободно разместиться в области деления корней и удаление зубных от­ложений с последующим выравнива­нием корня в этой зоне практически невозможно. Правда, создание новых инструментов для работы в этой зоне помогает разрешению данной проблемы. Постоянное накопление зубной бляшки в названной выше зоне ведет к быстрому прогрессированию воспаления и деструкции межкорневой перегородки, создает условия для формирования пародонтального абсцесса. Более благоприятен прогноз при IV степени оголения фуркации, когда между корнями моляров виден язычно-щечный туннель, обеспечива­ющий относительный доступ для гигиенических средств. Прогноз при пародонтитах многокорневых зубов осложняется также их морфологическими особенностями и строением межкорневой перегородки. Так, наличие деструктивного процесса в области многокорневых премоляров менее благоприятно для прогноза, чем в области моляров, поскольку премо-ляры имеют более тонкие и короткие корни, меньшую величину коронки, а степень их расхождения значительно меньше, чему моляров. Уровень фуркации корней премоляров расположен более апикально по сравнению с молярами. Все это обусловливает быструю деструкцию межкорневой перегородки премоляров при пародонтите и в итоге быструю потерю зуба. Определенное значение имеет и форма корня. Все корни моляров имеют одну, а иногда и две вогнутые поверхности. Это значительно осложняет манипуляции как врача, так и самого больного, требует специальных инструментов. 

4.  Прикрепление мягких тканей пародонта (уздечки, преддверие) также учитывается в составлении прогноза. Немаловажны при этом наличие или отсутствие коррекции аномалии при­крепления, а также давность воспа­ления и степень тяжести процесса в области передних зубов. Данный морфологический признак оценива­ется вместе со всеми клиническими и рентгенологическими признаками пародонтита. Коррекция аномального прикрепления мягких тканей пародонта на ранних стадиях развития болезни улучшает прогноз для зубов.

5.  Наличие кариеса корня, внутренней и наружной его резорбции, некаче­ственное эндодонтическое лечение делают прогноз сомнительным или неблагоприятным для любого зуба.

Во время первого посещения даже при полном обследовании больного трудно составить полный прогноз и предположить объем корригирующего лечения. Во многом это зависит от профессионализма лечащего врача, желания больного сотрудничать с врачом, возможности обеспечения того иного вида лечения.

Пациента необходимо ознакомить с планом лечения, разъяснить ему объем и цели лечения, взвесить возможности функционального и эстетического комфорта для больного на каждом этапе лечения, определить возможные альтер­нативные варианты лечения для каждого зуба.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

 Подготовительная стадия — активная санация полости рта:

•  Удаление корней зубов.

•  Удаление зубов с верхушечным хроническим пародонтитом, подлежа­щих лечению или перелечиванию.

•  Удаление безнадежных подвижных зубов со значительной потерей костной ткани.

•  Вскрытие и лечение периапикальных абсцессов.

•  Лечение кариеса, пульпита, верхушечного пародонтита зубов с хорошим или сомнительным прогнозом.

•  Снятие некачественных протезов.

I стадия этиологическое лечение:

• Профессиональная гигиена (мотивация больного, обучение индивидуально подобранному методу гигиены, подбор средств для гигиены полости рта, удаление зубных отложений с обязательным полированием зубов, контроль).

•  Коррекция имеющихся некачественных пломб, полирование их, по возможности коррекция имеющихся протезов.

•   Избирательное пришлифовывание зубов.

•  Предварительное шинирование.

•  Возможные минимальные ортодонтические манипуляции.

Оценка результатов I стадии лечения:

•  Повторное определение глубины зондирования и кровоточивости десны.

• Контроль зубной бляшки (повторное снятие налета, камня, коррекция индивидуальной гигиены).

• Лечение дополнительно обнаруженного кариеса.

II стадия — корригирующее лечение:

1. Хирургическое лечение:

•  пародонтальная хирургия;

•  эндодонтическое лечение зубов;

•  зубосохраняющие операции (геми-секция, ампутация корней, короно-радикулярная сепарация, резекция верхушки корня);

2. Ортопедическое лечение:

• окончательное (постоянное проте­зирование);

•  ортодонтическое лечение или стаби­лизация зубов.

Оценка результатов II стадии лечения:

• Повторная проверка глубины зонди­рования, определение признаков воспаления десны.

•  Контроль гигиены полости рта.

III стадия — реабилитационные или поддерживающее лечение мероприятия (периодическое наблюдение больного):

•   Контроль гигиены полости рта.

• Удаление зубных отложений.

• Оценка состояния десны, периодон-тальных карманов.

•  Определение окклюзионных соотношений.

•  Определение подвижности оставшихся зубов.

• Лечение возникших кариозных дефектов.

• Удаление зубов, не оправдавших прогноз, и коррекция конструкции протеза.

Пациенты с пародонтальной патологией могут быть разделены на три группы:

•  Имеющие неосложненный воспалительный процесс в пародонте, при котором достаточно провести тщательный контроль за зубной бляш­кой, удалить зубные отложения (гин­гивиты).

• Пациенты, которым требуются кор­ригирующие методы лечения периодонта. Объем этого лечения требует тщательного анализа и может быть реализован только после достижения определенного уровня этиологического лечения.

•  Пациенты, которым требуется только поддерживающее лечение. Это больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, имеющие противопоказания к корригирующим методам лечения; больные, которым проведен полный объем лечения для профилактики рецидива; больные, отказавшиеся от хирургического или орто­педического лечения. Достижение положительных результатов лечения зависит от целого ряда факторов, влияющих на заживление пародонтальных тканей, их клеточную активность, стабилизацию процесса в пародонте.

Местные факторы:

•  Интенсивность манипуляций на тканях пародонта в процессе лечения.

•  Травма тканей десны в процессе сня­тия зубных отложений, хирургических манипуляций, препарирования зубов под несъемные конструкции.

•  Частота проводимых курсов лечения.

• Хорошее кроветворение и кровоснабжение тканей пародонта.

• Достаточное потребление кислорода тканями пародонта.

• Тщательное удаление нежизнеспособных тканей.

• Хорошая и рациональная иммобилизация зубов.

•  Отсутствие давления на ткани пародонта после хирургического лечения.

Общие факторы:

•  Возраст больного.

•  Атеросклеротические изменения в сосудах пародонта.

• Системные заболевания (острые инфекционные, диабет, сердечно-сосудистая патология и др.).

•  Характер питания.

• Поступление в организм витаминов, особенно А, С; белковый баланс.

• Гормоны (системный прием гормональных препаратов).

• Системный стресс, тиреоидэктомия, тестостерон, адренокортикотропный гормон, большое количество эстроге­нов в крови.

Выздоровление после проведенного местного и общего лечения ожидается или наблюдается во всех тканях пародонта. Происходит регенерация эпителия десны и пародонтальной связки зуба, заключающаяся в росте и дифференциации новых клеток и межклеточного вещества, образовании костной ткани за счет дифференциации клеток соединительной ткани в остеобласты и цементобласты. Восстанавливается баланс между формированием новой костной ткани и ее резорбцией. Восста­навливаются непрерывный контур краевой десны, нормальная десневая борозда. В начальных стадиях развития пародонтита возможно прикрепление костной ткани к цементу корня и восстановление уровня ее высоты. Формируется новое эпителиальное прикрепление за счет прорастания новых волокон пародонтальной связки в новый цемент корня.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Главной целью лечения на этой стадии является уменьшение воспалительных изменений в десне, что достигается прежде всего тщательным удалением зубных отложений, коррекцией пломб (в первую очередь II, III, V класса), лечением имеющегося кариеса и его осложнений и строгим контролем за индивидуальной гигиеной полости рта. Перечисленные терапевтические вмешательства проводятся независимо от степени тяжести изменений в пародонте (гингивит, пародонтит), особенно перед планирова­нием хирургических вмешательств. Достижение положительных результатов на последующих стадиях лечения, возможная длительная стабилизация процесса в пародонте в значительной степени зависят от тщательности и полноты объема манипуляций, выполненных на начальном этапе лечения. Ликвидация воспалительных изменений в десне приводит к уменьшению глубины имеющихся пародонтальных карманов, оценка которых после лечения позволяет правильно спланировать или исключить вообще хирургическое вмешательство, а при его проведении значительно уменьшает кровотечение и улучшает условия для регенерации тканей.

После тщательного осмотра и анализа возможных местных причин, вызы­вающих или осложняющих воспалительную реакцию краевого пародонта, можно спланировать количество посещений на период начального лечения. Оно зависит от гигиенического состояния полости рта (небольшое количество зубных отложений или значительное, над- и поддесневые, глубина карманов, обнажение фуркации, количество нека­чественных пломб и т. д.). Например, у пациентов с интактными зубными ря­дами и небольшим количеством мягкого зубного налета все манипуляции могут быть проведены при одном посещении. В начале лечения проводятся следую­щие мероприятия:

1. Главной и обязательной составляющей любого плана лечения является обучение пациентов правилам гигиены полости рта, подбор ее индивидуальных средств и методов с учетом особенности зубной дуги и клинических проявлений патологии (рецессия десны, скученность зубов, наличие протезов и т. д.) с обязательным стро­гим контролем за состоянием зубной бляшки. Невозможно добиться успеха при отсутствии должной мотивации пациента. Создание правильного и гладкого контура зубов позволяет ликвидировать зоны риска для накопления зубной бляшки и обеспечивает успех проведения гигиенических мероприятий.

2.  При наличии воспаленной кровото­чащей десны возможно удаление только наддесневого зубного камня. После улучшения состояния десны приступают к снятию поддесневых зубных отложений, (методы и методики изложены ниже).

3. Восстановление и полировка контура некачественных пломб или композитов, фиксирующих несъемные ортодоптические аппараты, является следующим обязательным этапом начальной стадии лечения. Накапливающийся в их области микробный налет провоцирует развитие воспаления в десне, деструкцию круговой связки зуба, эпителиального прикрепления и костной ткани межзуб­ных перегородок. Адекватный контроль за зубной бляшкой при индивидуальной гигиене полости рта в области реставрации возможен только при наличии ровного и гладкого контура ее поверхности, который клинически устанавливается перемещением верхушки зонда по границе пломба — зуб.

Рентгенография параллельными лучами также помогает выявить нависающий край пломб II, III класса. Особое внимание следует уделить оценке пломб в области корней моляров и премоляров, поскольку их поверхность, как правило, вогнутая, и пациенту доста­точно сложно обеспечить качественную гигиену этой области. Имеющи­еся здесь пломбы должны быть тщательно отшлифованы и отполированы скейлерами или пародонтальными файлами, тонкими алмазными (полировочными) борами или специальными инструментами (EVA-system) с использованием наконечников с минимальной скоростью вращения (до 150 об/мин) и создающих реципрокные колебания высокой частоты с обязательным водным охлаждением. Движения инструментов направлены от пломбы к зубу через нависающий край пломбы и повторяются до устранения нависающего края. Нельзя работать движением «от зуба к пломбе» во избежание травмирования твердых тканей и повреждения пломбы. Окончательное полирование рекомендуется провести полировочными штрипсами, дисками или резиновыми конусами вместе с полировочной пастой. Паста должна содержать мельчайший абразив, чтобы не повредить композитную пломбу (шероховатость). Ликвидация кариозных полостей. Любая кариозная полость является резервуаром для накопления большого количества микроорганизмов. Поэтому лечение кариеса на начальном этапе оказания помощи является обязательным. Целесообразно применение постоянных пломбировочных материалов для создания гладкого контура пломбы. Использование временных материалов возможно либо при сомнительном для зуба прогнозе, либо при плохом самочувствии больного. Замена их на постоянные должна быть проведена возможно быстрее.

4.  После осуществления всех необходимых манипуляций следует провести контроль гигиены полости рта.

5.  Удаление поддесневых зубных отложений, выравнивание (полирование) поверхности корня проводятся после того, как пациент научился хорошо контролировать гигиену полости рта после всех предыдущих манипуляций. Для этой цели обычно используют кюретки, требующие хороших мануальных навыков, бережного отношения к мягким тканям пародонта. Все манипуляции на корне зуба (субгингивально) должны проводиться при отсутствии воспаления в десне. Наличие поддесневых зубных отложений устанавливается перемещением верхушки зонда вдоль поверхности корня либо поддуванием теплой струи воздуха между десной и зубом. Иногда возможно отличить зубной камень от тканей корня по цвету (более темный), в интерпроксимальных пространствах он хорошо виден на ортопантомограммах. В процессе удаления отложений проводится повторное зондирование для контроля качества выполнения процедуры. Поскольку после снятия поддесневого зубного камня поверхность цемента корня остается неровной (некротический цемент) и способна быстро накапливать зубной налет, обязательными этапами являются ее выравнивание и полирование.

Они выполняются теми же инструментами, однако давление на них создается минимальное, движения должны быть частыми и легкими. Это обеспечивает создание гладкой поверхности корня. Возможно применение ультразвуковых скейлеров со специальными тонкими насадками.

6. Через 3—4 недели после выполнения описанных процедур с последующим обязательным контролем за зубной бляшкой со стороны самого пациента воспаление тканей пародонта практически исчезает. Возможно появление гиперчувствительности зубов, способы уменьшения которой описаны ниже. Некоторые пациенты жалуются на эстетический дискомфорт («удлиненные» зубы). Их следует информировать о таком возможном конечном результате лечения заранее. Затем стоматолог вновь оценивает состояние тканей пародонта (глубину зондирования, подвижность зубов) для планирования следующих этапов лечения. Если мероприятия начальной стадии лечения были выполнены не полностью или пациент плохо соблюдал гигиену полости рта, планирование следующих этапов ле­чения, особенно хирургического, откладывается. Можно выделить несколько причин неудач или отсутствия ожидаемого эффекта от начального этапа лечения:

•   Недостаточно тщательное удаление наддесневых зубных отложений (особенно в интерпроксимальных пространствах).

•   Недостаточно тщательное удаление поддесневых зубных отложений.

•   Плохая полировка поверхности корня.

•   Неустраненные нависающие края пломб, невосстановленный контур зуба, плохая полировка пломб.

•   Недостаточный контроль за зубной бляшкой самим пациентом.

•   Возможное влияние каких-то других (системных) факторов на характер и течение воспалительного процесса в тканях пародонта.

 

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА

В отличие от других форм болезней пародонта лечение язвенно-некротического гингивита (ЯНГ) имеет некоторые особенности. Объем лечебных мероприятий при ЯНГ зависит от степени тяжести заболевания, наличия или отсутствия системной патологии, при которой ЯНГ является лишь одним из ее симптомов.

Цель местного лечения ЯНГ ликвидация острой воспалительной реакции десны, а также лечение любого хронического заболевания слизистой оболочки полости рта, кариеса и его осложнений.

Цель общего лечения ЯНГ снятие симптомов интоксикации организма (симптоматическое лечение), а также устранение причины ЯНГ (этиотропное лечение).

1-Е ПОСЕЩЕНИЕ

Обязательными являются:

1.  Тщательный сбор анамнеза жизни и болезни. Важно при этом установить, наблюдаются ли первичные проявления болезни или это ее рецидив, лечился ли пациент раньше и каков был эффект от лечения.

2.  Пальпация всех лимфатических узлов головы и шеи.

3.  Внимательный осмотр полости рта и ротоглотки, оценка их гигиенического состояния, выявление «капюшона» у зубов мудрости, карманов, местных раздражающих факторов.

4. Определение необходимости в амбулаторном или стационарном лечении.

Амбулаторное лечение показано:

• При самостоятельном ЯНГ, вызванном либо длительно действующим травмирующим фактором, либо фузоспириллярной инфекцией.

• При локальном поражении, сопровождающемся регионарным лимфаденитом, незначительным подъемом температуры тела.

• При отсутствии серьезных общих заболеваний.

Лечение начинают с обезболивания пораженного участка десны, которое может быть инфильтрационным или аппликационным. Для снятия острых симптомов заболевания тщательно удаляют некротический налет, наддесневые зубные отложения ультразвуковым скейтером с теплым раствором антисептика. Можно работать ручным инструментом (универсальные кюретки), промывая рану 1,5 % раствором перекиси водорода, 0,12—0,06 % раствором хлоргексидина. Если инструментальная обработка десны невозможна, мягкий зубной налет и некротизированные ткани удаляют стерильными ватными шариками или турундами, меняя их для каждого межзубного промежутка. Недопустимо работать одним шариком на всем пораженном участке. Удаление поддесневых зубных отложений на этом этапе не рекомендуется, поскольку может спровоцировать бактериемию и воспа­ление более глубоко лежащих тканей. Пациента информируют о необходимости проводить тщательную гигиену полости рта с использованием мягкой зуб­ной щетки, противовоспалительных или содержащих антимикробные (триклозан) препараты зубных паст, антимик­робных полосканий 3—4 раза в день  (1,5 % раствор перекиси водорода, 0,12— 0,06 % раствор хлоргексидина). Временно прекращается флоссинг. Больному настоятельно рекомендуется отказаться от курения, алкогольных напитков, острой пищи, физической активности, ограничить пребывание на солнце. Его следует предупредить о возможности рецидива ЯНГ при невыполнении полученных рекомендаций. Возможно на­начение аналгетиков. Повторный визит назначается на следующий день.

2-Е ПОСЕЩЕНИЕ

После выполненных накануне манипуляций самочувствие больного обычно улучшается. Некротический налет практически отсутствует. Сохраняется интенсивная полоска эритемы по дешевому краю, уменьшается болезненность. После обезболивания, как правило аппликационного, проводится дополнительное удаление скейлером зубных отложений с обильным орошением десны антисептиками. Следующий визит через 24 часа.

3-Е ПОСЕЩЕНИЕ

При осмотре десна обычно выглядит практически здоровой, но местами еще сохраняется эритема, десна слегка болезненна при дотрагивании. Если определяются погрешности в правилах гигиены полости рта, проводят корри­гирующие мероприятия (повторная мотивация больного, коррекция метода чистки зубов до снятия зубных отложений). Отменяют полоскание пе­рекисью водорода.

4-Е ПОСЕЩЕНИЕ

Осуществляют осмотр полости рта и контроль гигиенических мероприятий.

5-Е ПОСЕЩЕНИЕ

Все симптомы гингивита обычно исчезают и лечение прекращается. При наличии хронического пародонтита приступают к его лечению (удаление поддесневых зубных отложений, вырав­нивание поверхности корня и т. п.).

Очень важно в период лечения ЯНГ обеспечить организм белковой, нераздражающей пищей, достаточным количеством витаминов группы В и C, недостаток которых осложняет течение ЯНГ. Назначают прием витаминов в течение 2-х месяцев в лечебных дозах, затем в течение 2-х месяцев поливи­таминный комплекс в профилактических дозах.

Системное назначение антибиотиков и других антибактериальных препаратов (метронидазол) при амбулаторном лечении рекомендуется только на период увеличения лимфоузлов.

Показаниями для госпитализации больного с ЯНГ служат наличие гене­рализованных поражений, ярко выраженных симптомов интоксикации, ус­тановленных в анамнезе системных заболеваний, генерализованной лимфаденопатии (заболевания крови, ВИЧ-инфекция и др.). Такие больные подлежат тщательному обследованию и госпитализируются в профильные отде­ления.

Местное лечение в условиях стационара проводится в той же последова­тельности, что и в амбулаторных условиях. Обязательны постельный режим, прием антибактериальных препаратов (метронидазол, доксициклин, эритромицин) внутрь, антисептические полоскания полости рта каждые 2 часа. Если пациенту через 1—2 суток становится лучше, его переводят на амбулаторное лечение (при отсутствии системной па­тологии).

 

РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ (ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ) ЛЕЧЕНИЕ

Целью данного этапа лечения является профилактика рецидива заболевания пародонта. Успешно проведенное комплексное лечение в этот период, регулярные визиты к врачу для постоянного наблюдения в динамике делают возможной для большинства пациентов стабилизацию состояния пародонта на длительное время.

Очень важно для достижения успеха в поддерживающем лечении правильно провести собеседование с больным, не только подробно разъяснив ему цели и содержание всех лечебных процедур в период реабилитации, но и акцентиро­вать его внимание на зависимость успе­ха от действий самого пациента. P. Axelsonu, J. Lindhe (1981), W. Becker и соавт. (1984) убедительно продемонст­рировали, что при отсутствии регуляр­ных повторных визитов к врачу состо­яние пародонта значительно ухудшается: увеличивается глубина карманов, быстро прогрессирует убыль ко­стной ткани, начинается потеря зубов. Увеличение подвижности и потеря зу­бов у таких пациентов наступают в 3 раза быстрее, чем у тех лиц, которые ре­гулярно проводят поддерживающее ле­чение. Авторы подчеркивают особенную роль мотивации больных на рациональ­ную гигиену и необходимость регуляр­ных повторных визитов перед хирурги­ческим лечением. Очень многие врачи считают, что реабилитационное лечение должно на­чинаться после проведения всего комплекса лечебных процедур. Однако пра­вильнее начинать поддерживающую терапию сразу после окончания I стадии лечения и обязательно проводить ее после хирургического и ортопедического лечения.

Замечено, что у некоторых больных даже при правильно проведенном ком­плексном лечении наблюдается прогрессирование пародонтита (I. Ross и со­авт., 1971). Способствуют этому несколько причин.

1.  Неполное удаление поддесневой зубной бляшки в ходе профессиональной чистки зубов и полировании корня. I. Waerhang (1978) отмечал при этом медленное ее прорастание в глубь кармана, которое на протяжении длительного периода (несколько месяцев) не имеет клинических симптомов воспаления десны. Следствием этого являются апикальное смещение эпителиального прикреп­ления, углубление пародонтального кармана.

2.  Снятие зубных отложений, выравнивание поверхности корня и даже лоскутные операции на пародонте не могут привести к полному уничтоже­нию бактериальной флоры, особенно внутритканевой, что крайне необходимо для стабилизации результата лечения.

Постоянная реколонизация кармана бактериями способна вызывать обострение процесса в пародонте (L Pertuiset  и соавт., 1987, F. Carranza и соавт., 1983). 3. Предпринимаемое лечение пародонта обычно не вызывает формирования нового соединительнотканного прикрепления к поверхности корня (R. Спасе, 1977; S. Stahl, 1977). На гистологических препаратах выявляется лишь плотное прилегание эпителия к корню. Поэтому при отсут­ствии оптимального курса поддерживающего лечения наблюдается предрасположенность пациентов к рецидиву карманообразования. Тем не менее, многими исследователями (Slots и соавт., 1979; E. Rosenberg и соавт., 1981) доказано, что удаление поддесневых зубных отложений существенно уменьшает и изменяет качественный и количественный состав микрофлоры кармана на длительный срок. Так, количество подвижных палочковидных бактерий резко снижается на протяжении недели, кокковой флоры — трех недель, а спирохеты не высеваются из кармана в течение 7 дней только после однократно тщательно проведенной профессиональной гигие­ны. Состав микрофлоры кармана восстанавливается в сроки от 3 до 6 мес. Это подчеркивает необходимость периодических повторных удалений зубных от­ложений и мотивации пациентов в реабилитационной стадии лечения (P. Axelsonn, I. Lindhe, 1981; T. Wilson и соавт., 1984).

Основываясь на изучении состава и соотношения компонентов микрофлоры пародонтального кармана в различные сроки после проведенной терапии, M. Listgarten (1986) считает, что на реабилитационной стадии лечения 3-месячный интервал между повторными визитами является оптимальным. Однако, планируя поддерживающее лечение, следует помнить, что течение и степень тяжести заболеваний пародонта у разных пациентов варьируют, поэтому сроки наблюдения устанавливаются в каждом отдельном случае индивидуально. План поддерживающего лечения каждого больного включает 3 основные позиции (R. Shalhorn, 1991).

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА И ПАРОДОНТА

1. Обследование направлено на установление изменений в истории болезни (вновь появившаяся или перенесенная системная патология, постоянный прием новых лекарственных препаратов и т. д.) и тщательный ана­лиз состояния полости рта. Особенное внимание при этом уделяется слизистым оболочкам всех топографических зон для выявления в них возможных морфологических изменений, свидетельствующих о тех или иных заболеваниях (дерматозы, вирусная инфекция, онкология).

Обязательно оценивается гигиеническое состояние полости рта. Затем в истории болезни фиксируются:

•   Изменение состояния десны.

•   Изменение глубины зондирования каждого зуба.

•   Изменение подвижности зубов.

•  Изменение окклюзионных соотношений.

•  Появление новых кариозных пятен и полостей.

•   Состояние имеющихся пломб и протезов.

Обследование обычно проводится с помощью традиционных методов (см. соответствующий раздел). В первую очередь осматриваются и оцениваются участки пародонта с наибольшими по сравнению с предыдущим осмотром изменениями. Обязательно каждые 2—4 года проводится полное рентгенологическое обследование с получением парал­лельных ортопантомограммы и интраоральных рентгенограмм. Сроки такого обследования определяются индивидуально и зависят от степени тяжести пародонтита, установленной при первом посещении, и состояния пародонта при последующих наблюдениях в динамике. При сравнительной оценке полученных рентгенограмм обращают внимание на плотность костной ткани альвеолярного отростка, особенно межзубных и межкорневых перегородок, состояние вертикальных перегородок, периапикальные изменения эндодонтически леченных зубов. При рецидиве пародонтита рентгенография проводится по показаниям (К. Rateitschak, 1994). Для правильной коррекции набора гигиенических процедур следует предупредить пациента об обязательной перед визитом гигиенической обработке полости рта.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТИТА

В поддерживающей стадии лечение заключается в повторном снятии зубных отложений с обязательным полированием поверхности корня зуба. Для этого следует выбирать инструменты, хорошо адаптированные к разным поверхностям корня и соответствующие глубине имеющейся десневой бороздки (1—3 мм). При использовании неадаптированных инструментов не исключены грубые манипуляции в кармане, что приводит к повреждению эпителия и вызывает прогрессирующее смещение эпителиального прикрепления. Если при повторном осмотре твердые отложения на зубах не обнаруживаются, то использование металлических инструментов исключается. Зубной налет снимается чашками с абразивной пастой, после чего корень полируется. Обязательно орошение имеющихся или вновь появившихся карманов антисептиками в сочетании с ультразвуковым снятием зубных отложений либо с применением различных ирригационных систем (I. Mazza и соавт., 1981; R. Schallhom, 1981).

 

ПЛАНИРОВАНИЕ СРОКОВ СЛЕДУЮЩЕГО ВИЗИТА

 

Планирование сроков следующего визита пациента, объемов предполагаемого лечения, необходимых ортодонтических и ортопедических вмешательств, если этого требует клиническая ситуация, составляет третью часть плана поддерживающего лечения.

Достаточно сложно бывает определить, кому из пациентов с патологией пародонта показано лечение в специализированном отделении клиники. В определенной степени это зависит от типа пародонтита, планируемого лече­ния. Большинству пациентов периодонтологическое лечение назначается и проводится врачом общей практики. Однако если пациенту показано хирургическое лечение в области второго моляра, особенно с применением остеопластических методов, оно должно проводиться соот­ветствующим специалистом. Пациенты с локальными изменениями в пародонте, вызванными местной травмой, которым хирургическое лечение требуется на ограниченном участке (например, гингивэктомия, кюретаж), могут обращаться за помощью к врачу общей практики.

R. Merin предлагает классифициро­вать пациентов, определять сроки по­вторных визитов и вид помощи следу­ющим образом

Интервалы повторных визитов к пародонтологу для различных групп больных

Группы

пациентов

Характеристика

Сроки повторных визитов и вид помощи

Первичный

осмотр и лечение в течение

первого года

Обычный комплекс лечебных мероприятий и неполное выздоровление. Трудные случаи с осложненным прогнозированием, обнажением фуркации, плохим соотношением величины коронки и корня; сложности взаимосотрудничества (врач-пациент)

Врач общей практики (каждые 3 мес).

Врач общей практики (1 раз в месяц или в 2 мес)

Группа А

Достигнут хороший результат в течение одного или более года. У пациента хорошая гигиена полости рта, минимальное количество зубного камня, нормальные окклюзионные соотношения, нет сложных протезов, отсутствуют карманы, нет зубов с потерей костной ткани вокруг них более чем на 50 %

Врач общей практики

(один раз в 6 мес или в год)

Группа В

В целом хороший результат после лечения поддерживается в течение года или более, однако у пациента отмечаются отдельно либо в комбинации:

1. Нерегулярный уход за полостью рта или плохая гигиена.

2. Интенсивное образование зубного камня.

3. Системные заболевания, предрасполагающие к обострениям пародонта.

4.  Остающиеся в некоторых участках карманы.

5. Проблемы окклюзии.

6. Сложное протезирование.

7. Продолжающееся ортодонтическое лечение.

8. Рецидивирующий кариес.

9. Имеются зубы с потерей костной ткани у корня > 50 %.

Врач общей практики и специалист (один раз в 3-4 мес, сроки наблюдения зависят от числа и тяжести отрицательно действующих факторов)

Группа С

Как правило, плохой результат проведенного лечения и (или) тяжелые отягощающие факторы:

1. Нерегулярный уход за полостью рта или плохая гигиена.

2. Интенсивное образование зубного камня.

3. Системные заболевания, предрасполагающие к обострениям пародонтита.

4. Остающиеся карманы.

5. Проблемы окклюзии.

6. Сложное протезирование.

7. Рецидивирующий кариес.

8. Показано, но не проводится по медицинским, физиологическим или финансовым причинам хирургическое лечение.

9. Много зубов с потерей подлежащей кости больше чем на 50 %.

10. Ситуация не может быть улучшена хирургическим вмешательством.

Специализированное учреждение. Один раз в месяц (или в 2-3 месяца, сроки наблюдения зависят от числа и тяжести негативных факторов)

обсуждается необходимость повторного лечения некоторых участков пародонта или удаления

безнадежных зубов

 

При каждом повторном визите боль­ного в случае обострения пародонтита или отсутствия положительного резуль­тата следует оценить и по возможности устранить причины этого.

Симптомы и причины рецидива пародонтита (по Merin)

Симптомы

Возможные причины

Увеличение

интенсивности воспаления

Плохая гигиена полости рта, поддесневой зубной камень;

неадекватная пломба (нависающий край);

некачественный протез;

системные заболевания, изменяющие

реакцию организма на зубную бляшку

Увеличивающаяся рецессия

Активная гигиена полости рта;

кератинизация десны;

аномальное прикрепление уздечки;

ортодонтическое лечение

Увеличение подвижности зуба с неизменившейся

глубиной кармана и в отсутствие рентгенологических

изменений

Окклюзионная травма;

бруксизм;

завышенная пломба;

некачественный протез

Увеличение глубины кармана без рентгенологических

изменений

Плохая гигиена полости рта;

редкие повторные визиты;

поддесневой зубной камень;

плохо припасованные частичные съемные протезы;

безуспешность хирургического лечения;

трещины зубов;

новые заболевания пародонта

Увеличение глубины кармана с рентгенологическими

признаками убыли костной ткани

Плохая гигиена полости рта;

поддесневой зубной камень;

редкие повторные визиты;

неадекватные реставрации;

плохие конструкции протеза;

неадекватная хирургия;

системные заболевания, изменяющие

реакцию организма на зубную бляшку;

трещины зуба;

новые заболевания пародонта

 

Кроме указанных в таблице, симптомами рецидива пародонтита или безуспешности лечения являются:

1.  Кровоточивость при зондировании десневой бороздка.

2.  Экссудация из пародонтального кармана.

3.  Увеличение подвижности зубов.

Особенности поддерживающей терапии для пациентов с имплантатами предполагают тщательный контроль за зубной бляшкой в постоперационном периоде и применение специальных инструментов для удаления зубных от­ложений с имплантатов.

После оперативного вмешательства (имплантации) пациенту рекомендуют пользоваться мягкой зубной щеткой, использовать антисептические ополаскиватели, пасты для снятия зубного налета, суперфлоссы и специальные пластмассовые инструменты для удале­ния зубного камня, адаптированные к поверхности имплантата.

 

ВРЕМЕННОЕ ШИНИРОВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связыва­ния подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней пародонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на пародонт, рациональное распределение жевательного давления. Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Причины подвижности зубов

Окклюзионная травма

Первичная травма возникает при действии парафункций, вызывающих первичную травму пародонта(сосание языка, бруксизм, супраконтакты, толка­ние зубов языком и т. д.). При ней окклюзионная нагрузка на пародонт не повышена, уровень костного гребня находится в области эмалево-цементной границы. Подвижность зубов при первичной окклюзионнои травме может быть от незначительной до выраженной и зависит от интенсивности и длительности действия парафункций.

Шинирование зубов в этом случае не показано, проводится избирательное пришлифовывание и лечение имеющейся парафункций (окклюзионные накладки, лечение невроза и т. д.).

Вторичная травма развивается в результате потери зубов или опорно-удерживающего аппарата зуба, вследствие чего физиологическая функциональная нагрузка становится для пародонта травмирующим фактором. Степень выраженности травмы, а следовательно, и возникшей подвижности зависит от морфологии зуба (длина корня, размер коронки, форма зуба, число корней) и от интенсивности воспалительной реак­ции в пародонте. При ликвидации воспаления подвижность зубов умень­шается на 10—30 % (S. Nyman и соавт., 1975; S. Nyman, J. Zindhe, 1976; T. Fleszar и соавт., 1980).

Ятрогенная травма

Ятрогенная травма возникает вследствие нерационального протезирования, восстановления зубов пломбами с неправильной окклюзионной поверхностью. Переделка некачественно выполненной врачом работы полностью устраняет подвижность зубов.

Системная подвижность

Системная подвижность зубов может быть временной (при беременности, нарушении обмена веществ, некоторых эндокринных патологиях, например, при заболевании паращитовидной железы) и прогрессирующей, например, при сахарном диабете, некоторых синдро­мах. Решение вопроса о длительности и способе шинирования в этом случае проводится индивидуально.

Способы временного шинирования

Способы временного шинирования классифицируются:

1.  По срокам:

•  временное (используется на короткое время — до месяца для стабилизации зубов в процессе пародонтального лечения или после травмы);

• предварительное, или полупостоянное (проводится на достаточно длительный срок — от нескольких месяцев до нескольких лет — с целью наблюдения за состоянием пародонта после проведенного лечения при сомнительном прогнозе для одного или группы зубов);

•  постоянное — применяется в период реконструктивной стадии лечения после стабилизации воспалительного процесса в пародонте.

2.  По способу изготовления:

• прямое;

• непрямое;

•  экстракоронковое;

•  внутрикоронковое;

•  иммедиат-протезы.

3.  По материалу:

• лигатурное;

•  адгезивное;

• комбинированное.

КОНСТРУКЦИЯ ШИНЫ

Выбирая конструкцию шины, следует помнить, что:

• Перед шинированием следует провести избирательное пришлифовывание супраконтактов в статической и динамической окклюзии.

•  Временная шина должна охватывать возможно меньшее количество зубов, требующих стабилизации.

• В конструкцию временной шины должны быть включены достаточно крепкие устойчивые зубы, чтобы они могли поддерживать функционально и морфологически ослабленный пародонт подвижных зубов.

•  Шинирование моляров и премоляров должно устранить их подвижность в медиодистальном направлении и ча­стично уменьшить ее в щечно-язычном направлении, резцов — уменьшить их подвижность в орально-вестибулярном направлении.

• Проводя шинирование, не следует рассчитывать на восстановление свя­зочного аппарата; оно способствует только ликвидации воспалительного процесса в краевом териодонте.

• Временная шина не должна раздражать мягкие ткани пародонта, должна быть эстетичной, не затруднять проведение хирургических и консервативных операций на пародонте, быть прочной, не иметь ретенционных для зубной бляшки пунктов, доступной для максимального объема гигиенических процедур, легко накладываться и сниматься, иметь минимальный объем.

• Перед временным шинированием необходимо провести полный комплекс мероприятий профессиональной гигиены.

 

Цели шинирования

Выполняя шинирование, врач стремится к достижению следующих целей:

• Предохранить подвижные зубы от дальнейшего повреждения их опорно-удерживающего аппарата путем стабилизации в нетравматических окклюзионных отношениях.

• Ликвидировать или уменьшить окклюзионную перегрузку зубов путем равномерного ее распределения.

• Стабилизировать зубы после ортодонтического или в процессе периодон-тологического лечения.

• Составить предварительный прогноз для «сомнительных» зубов, особенно опорных, под будущий реальный прогноз.

• Предотвратить смещение зубов. Шинирование выполняется на стадии этиотропного лечения перед проведени­ем хирургического лечения либо после него, перед окончательным протезированием.

 

Показания к временному шинированию

I. Hanrahy (1998) так определяет показания к временному шинированию:

•  Зубы с выраженной потерей костной ткани пародонта (больше 1/2 дли­ны корня) и подвижностью II—III степени.

•  Подвижные зубы при глубоком прикусе.

• Зубы, имеющие короткие или резорбированные корни, или начинающаяся резорбция корней.

•   Подвижные зубы с ампутированными корнями.

• Подвижные зубы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (например, при системной патологии).

 

Виды шин

Долгое время для шинирования использовались экстракоронковые методы, при которых не повреждались структуры зуба. Недостатками их являлись изменения контура зубов, повышенная фиксация зубной бляшки, затрудненный гигиенический уход за шинированными зубами. Это были различные методы лигатурного связывания зубов (тонкая проволока, хлопчатобумажная, шелковая, полиамидная нити). Несмотря на легкость выполнения процедуры, быстроту и доступность, шины имели много недостатков: набухали в ротовой жидкости, быстро смещались с экватора зуба на десневой край, провоцируя его воспаление, имели очень ограничен­ный срок положительного действия (не более недели), были неэстетичны, слабо фиксировали зубы.

В дальнейшем стали использовать так называемые армированные шины, покрывая лигатуры пластмассой. Появление композитов и широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привело к созданию новых материалов, в которых в качестве арматуры применяется либо полиэтиленовое волокно, либо стекловолокно. Они в большинстве случаев не требуют препарирования зуба, имеют малый объем, прочно фиксируются на зубах, эстетичны, легко полируются, обеспечивают надежную стабилизацию зубов на несколько лет, при наличии дефекта в зубном ряду способны нести искусственный зуб, легко снимаются. Однако такие шины требуют хорошего навыка в работе, изготовление их достаточно трудоемко, они не всегда устойчивы к механическим нагрузкам, дорогостоящи.

Адгезивные шины не имеют возрастных ограничений, но целесообразно их применение молодым пациентам, когда препарирование зубов не желательно и выдвигаются высокие эстетические требования.

Считается, что для изготовления адгезивной шины необходимо наличие сле­дующих условий:

• Идеальное гигиеническое состояние полости рта.

•  Высокие клинические коронки шинируемых зубов для обеспечения возможно большей площади микроме­ханической адгезии.

•  Отсутствие металлических пломб.

•  Отсутствие выраженной деформации окклюзионной поверхности.

•   Низкое значение КПУ.

Адгезивные шины из современных материалов могут быть изготовлены и внутрикоронковым способом, т. е. с формированием на язычной, жевательной или вестибулярной поверхностях зубов углублений (бороздок), в кото­рые укладывается арматура, заливаемая композиционным материалом. Такие шины не мешают прикусу, не создают дискомфорта (инородное тело в поло­сти рта) больному, высокоэстетичны. Изготавливать их можно прямым (в полости рта) и непрямым лечения (на модели) способами.

Современные арматуры для шинирования делятся на материалы на основе неорганической матрицы — керамических и стекловолокон (Glass Span, Splint-It, Fiber Splint) и материалы на основе органической матрицы — полиэтилена (Ribbond, Connect).

Волокна арматуры в этих материалах становятся особенно прочными после пропитки их адгезивами (смолой) и текучими композитами. В зависимости от способа пропитки волокна неорганических арматур делятся на предварительно наполненные (пропитка осуществляется в заводских условиях) и наполняемые непосредственно перед их применением. Наибольшей прочностью, близкой к сплавам неблагородных металлов, обладают стекловолокна, предварительно наполненные смолой, за счет идеальной однородности и превращения после полимеризации в монолит. Далее по прочности идут керамические волокна, наполняемые композитом перед применением. В качестве адгезива при работе с этими материалами следует пользоваться однокомпонентними бондинговыми системами пятого поколе­ния, которые обеспечивают силу адге­зии с тканями зуба в пределах 30 МПа.

Fiber-Splint лента, состоящая из сверхтонкого, прошедшего специаль­ную обработку стекловолокна, которая выпускается двух видов: очень тонкая — для изготовления шины послойным методом и шестислойная лента (Fiber-Splint ML), дополнительно прошитая стеклянной нитью. Данные ленты не требуют специальных условий хранения, легко режутся обычными ножницами и хорошо адаптируются ко всем неровностям зубного ряда.

Splint-It содержит 2 вида предварительно наполненных волокон: сплетенные, толщиной 0,2 мм и прямые, толщиной 0,3 мм. И те, и другие отличаются исключительно высокой прочностью и способностью адгезии к зубу. Благодаря гибкости сплетенных волокон ими легко манипулировать, они не обладают «памятью» и лучше адаптируются к зубам, если не стоят ровно, а смещены в дуге, а также при наличии трем и диастем, когда ленту необходимо адаптировать в межзубные промежутки. Выбор остается за врачом в каждом клиническом случае.

Ribbond представляет собой ленту, состоящую из волокон высокомолекулярного полиэтилена. Плазменная обработка этого волокна обеспечивает адгезию к композиту, однако требует хранения ленты в вакуумной упаковке до пропитывания адгезивом. Работать с ней следует в нитяных перчатках.

При шинировании этими материалами следует строго соблюдать инструкции по их применению во время как внутрикоронкового, так и экстракоронкового шинирования, которое может быть выполнено прямым и непрямым методами. Основным преимуществом внутрикоронковых шин является легкость их изготовления без нарушения гармонии окклюзионных отношений. Они более комфортны для пациента, эстетичны, меньше раздражают слизистую десны.

Недостатком таких шин является риск случайного вскрытия полости зуба в процессе препарирования бороздки и возможное развитие кариеса под шиной в случае ее отлома и появления подвиж­ности.

ПРАВИЛА РАБОТЫ С ШИНАМИ

Есть обязательные для любого вида материала правила работы:

1. Тщательно удалите все зубные отложения с поверхности зубов, исполь­зуя для этого любой метод (ручной, ультразвуковой) и отполируйте их мелкоабразивной пастой, не содержащей фтора. Проксимальные поверхности очистите абразивными полосками. Проверьте электровозбудимость зубов и выберите цвет композита.

2. Определите окклюзионные контакты. Это особенно важно на передних зубах верхней челюсти и жевательных зубах. Желательно не допускать контактов в окклюзии на краях шины, а по возможности разместить ее вне окклюзионных контактов, чтобы в дальнейшем возможное ее повреждение свести к минимуму. На жевательных зубах препарирование проводится в пределах дентина. При экстракоронковом шинировании препарирование не делается. Возможно легкое сошлифовывание поверхности зуба на ширину будущей шины.

Препарирование бороздки для внутрикоронковой шины должно проводиться алмазными борами соответствующего величине зубов размера, глубиной от 1,5 до 2 мм. Ширина ее соответствует выбранной ленте. Начинать препарирование следует с одной проксимальной поверхности опорного зуба и заканчивать ее на другой. На дистальной поверхности опорного зуба бороз­дку следует отпрепарировать на 1/3-1/2 ширины зуба, чтобы не ослабить его структуру.

3. Изолируйте шинируемые зубы внутри- или внеротовым коффердамом.

4.  При рецессии десны в межзубные промежутки установите клинья для предотвращения затекания туда композита.

5. Измерьте длину будущей шины полоской фольги, которая адаптируется по поверхностям зубов, включая проксимальные. Затем она выпрямляется и отрезается нужная длина ленты. Если это Splint-It, поместите подготовленную ленту в темный бокс для предотвращения преждевременной полимеризации на свету.

6. Протравливание подготовленной поверхности зубов осуществляйте любым гелем, традиционно используемым для работы с композитами.

7. После смывания и высушивания поверхности зубов, согласно инструкции, нанесите на зубы адгезив (один или несколько слоев) и засвечивайте его.

8.  На поверхность подготовленных зубов без полимеризации нанесите слой текучего композита, на нем разместите приготовленную (согласно инструкции) ленту. После этого лента тщательно адаптируется подходящим инструментом (зонд, гладилка, леска, жесткий конец суперфлосса), особенно в проксимальных областях, и полимеризуется.

9. Поверхность затвердевшей ленты покройте снова либо текучим композитом, либо гибридным материалом и полимеризуйте. Очень важно соблюдать правила полимеризации для предотвращения усадки. Учитывайте диаметр световода, чтобы полимеризация была полной и равномерной на всем протяжении шины.

10. Арматура шины должна быть полностью покрыта композитом.

11. Удалите все излишки, неровности шины, выверьте окклюзионные контакты. Шлифование и полирование шины проводится согласно классическим способам окончательной отделки композиционных пломб.

12.  По окончании работы желательно применение фторсодержащих фотоглазурей (Protect-It, Optiquart и др.).

13. Обязательна мотивация пациента и инструкция по правилам гигиены полости рта после шинирования (зубные пасты, суперфлоссы, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с контролем ее через неделю, месяц, каждые 3 месяца.

Вопрос о депульпировании зубов, подлежащих шинированию, должен решаться в каждом случае индивидуально. При этом оцениваются клиническая картина, данные рентгенографии и электротестирование пульпы. В ряде случаев учитывается планируемое хирургическое и ортопедическое лечение.

ПОКАЗАНИЯ К ДЕПУЛЬПИРОВАНИЮ ЗУБОВ ПЕРЕД ШИНИРОВАНИЕМ

• Значительная, не снимающаяся консервативными способами, длительно присутствующая гиперестезия зубов, возникшая после каких-либо манипуляций на тканях пародонта.

•  Снижение электровозбудимости пульпы, свидетельствующее о нео­братимом хроническом пульпите.

•  Выраженная стертость окклюзионной поверхности зубов и наличие большой полости зуба (оценивается на рентгенограмме), чтобы избежать возможного случайного вскрытия пульпы.

• Необходимость значительного укорочения коронки зуба, включаемого в шину (феномен Попова).

•   Изготовление шин с внутрикоронковыми штифтами.

Выполняя временное шинирование, необходимо работать быстро, но внима­тельно и деликатно, чтобы не вызвать ближайших и отдаленных осложнений.

Осложнения временного шинирования и причины, способствующие их возникновению

Осложнения

Причины, вызывающие осложнения после временного шинирования

1. Боли и обострения

клинических симптомов

пародонтита

1. Не выполнено избирательное пришлифовывание

2. Смещение подвижных зубов в процессе шинирования

3. Завышенные окклюзионные контакты в области шины

4. Раздражение десны нижележащей шиной

5. Непереносимость материала шины или одного из его компонентов

6. Отсутствие надлежащего ухода за полостью рта

2. Пульпит

1. Не выполнено электротестирование пульпы перед шинированием

2. Препарирование бороздки на зубах водяного охлаждения

3. Недооценка показателей электротестера при наличии обширных пломб на шинируемых зубах, особенно из композитов

4. Случайное вскрытие полости зуба в процессе препарирования борозды

5. Наличие бессимптомного кариеса под пломбой шинируемого зуба

6. Длительная гиперестезия зашинированных зубов, не снимаемая консервативными методами

3. Гиперестезия зубов

1. Проведенная накануне профессиональная гигиена полости рта

2. Погрешность в работе с адгезивами и композитами

3. Начинающееся воспаление пульпы

4. Хирургические операции на пародонте

4. Перелом шины

1. Деформация шины в процессе полимеризации

2. Завышенный окклюзионный контакт

3. Перегрев шины в процессе шинирования, полирования

4. Воздействие грубой механической травмы

5. Неэстетичность шины

1. Непрофессионально выполненная работа

2. Плохая гигиена полости рта

3. Курение, частое употребление кофе, крепкого чая

6. Удаление подвижных зубов во время снятия слепка при комбинированном или непрямом

изготовлении шины

1. Применение гипса для снятия слепка

2. Грубые манипуляции с оттискной ложкой и массой в полости рта

3. Включение в шину зубов, не подлежащих шинированию

7. Изменения твердых тканей зубов, включенных в шину (пигментация эмали, деминерализация)

1. Микроподтекание ротовой жидкости из-за плохой краевой адгезии шины, вызванной:

• отсутствием адгезива на протравленной эмали;

• плохим полированием краев шины;

• неиспользованием фторпротекторов или фотоглазурей,

содержащих фтор, после полирования шины;

• переломом шины

2. Кариозные пятна на эмали или пломбы с краевым дефектом, оставленные под шиной

3. Плохая гигиена полости рта

 

Значение шинирования подвижных зубов для улучшения состояния пародонта и стабилизации воспалительного процесса обсуждается в течение многих десятилетий. Большинство публикаций по этому поводу принадлежит врачам, имеющим большой клинический опыт и научные разработки (К. Lemmerman, 1976; Poison и соавт., 1979; T. Fleszar и соавт., 1980, и др.). Их наблюдения убедительно показывают, что воспаление пародонтальных тканей в области шинированных, малоподвижных зубов проходит значительно быстрее, чем в области подвижных.

Любой вид временного или постоянного шинирования дает врачу шанс оценить результаты лечения пациента, возможности сохранения сомнительных в функциональном отношении зубов. В то же время оно улучшает функцию жевания, создает определенный комфорт для больного.

 

УДАЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ

ПРИНЦИПЫ УДАЛЕНИЯ

Полное удаление зубных отложений с последующей полировкой поверхности твердых тканей является наиболее значимым и важным аспектом в лечении болезней пародонта на каждом этапе индивидуального его плана. Поверхностное удаление не только не приводит к ожидаемым результатам, но и может осложнить течение имеющейся патологии пародонта.

Необходимо знать и помнить следующие принципы удаления:

1.  У пациентов с некоторыми системными заболеваниями (системные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, иммунодефицит) возможно развитие бактериемии в процессе любых манипуляций на тканях пародонта. Для профилактики перед снятием зубных отложений им показано назначение антибиотиков.

2.  Очень важно перед удалением определить вид зубных отложений (мягкие, твердые) и их локализацию (наддесневые, поддесневые) с помощью специальных окрашивающих отложения растворов, таблеток и тщательным зондированием вокруг зуба. От этого зависят способы и средства снятия отложений.

3.  Регулярность удаления. Даже при идеальном уходе за полостью рта возможно накопление зубного налета или зубного камня, особенно в местах, труднодоступных для индивидуальной гигиены, при скученности зубов, обнажении фуркации, наличии несъемных протезов, имплантатов. Поэтому пациента следует убедить в необходимости регулярного посещения стоматолога для удаления зубных отложений независимо от состояния полости рта. Частота визитов для профессиональной чистки зубов определяется стомато­логом и зависит от многих обстоятельств (состояние тканей пародонта, этап лечения патологии, наличие сопутствующих заболеваний или других воспалительных процессов в полости рта, функционирование слюнных желез и т. д.).

4.  Системность и последовательность при удалении отложений и полировании поверхности зуба являются залогом тщательности и качества выполненной процедуры. Объем ее зависит от количества зубных отложений в полости рта. Однако в любом случае необходимо выполнять удаление системно, в каждом квадранте челюсти, не упуская ни одной поверхности зуба. Последователь­ность проведения чистки (медиальная—язычная—дистальная—щечная поверхности зуба, и наоборот) не имеет значения. Главное, ни одна поверхность зуба и корня не должна быть при этом «забыта». Только при таких условиях процедура даст мак­симальный благоприятный эффект.

5.  Правильный выбор инструментов — очень важный принцип, особенно при удалении поддесневых зубных отложений, когда следует учитывать кривизну поверхности корня, воз­можности введения инструмента в карман, его размеры, остроту.

6.  Выбор способа и средств для снятия отложений определяется не только имеющимися у врача возможностями, но и видом зубных отложений, их количеством, состоянием тканей краевого пародонта, уровнем рецессии десны.

7.  Обезболивание. Обычно удаление наддесневых зубных отложений безболезненно. Однако при воспалении десны, ее рецессии, удалении поддесневых зубных отложений, гиперестезии твердых тканей зуба процедура требует анестезии. Способ обезболивания выбирается стоматологом в зависимости от состояния тканей пародонта и общесоматического статуса пациента.

8.  Использование фторсодержащих препаратов по окончании процедуры определяется наличием или отсутствием гиперчувствительности твердых тканей зуба, степенью воспале­ния краевой десны.

9.  Правильный выбор позиции «врач-больной». При удалении зубных отложений наиболее оптимальной является позиция врача — 12 часов, больного — лежа. При этой позиции возможна работа в любом секстанте при наименьших усилиях и напряжении врача. Во время удаления отложений с зубов верхней челюсти больному следует приподнять подбородок, при работе на нижней челюсти, особенно на фронтальном отделе, опустить, придать ему положение, параллельное полу. Голова пациента может быть повернута вправо или влево при работе на боковых сек­стантах. Некоторые руководства при удалении зубных отложений беременным, пациентам с угрозой разви­тия ортостатического коллапса, сердечно-сосудистой патологией не исключают возможности работы врача в положении 11 часов, 10 часов, 9 часов и даже сидя перед больным, который находится в полулежачем или сидячем положении.

10. Удаление должно проводиться при хорошем освещении, которое может быть прямым и непрямым (отраженным от зеркала, рис. 15.1), и отведении мягких тканей лица. Ткань щеки защищают, отводя ее либо зеркалом, либо пальцем, угол рта защищается ручкой зеркала, язык — зеркалом и широким наконечником «пылесоса», пальцы неработающей руки могут отводить и защищать нижнюю губу вместе с валиком. В каждом конкретном случае возможны комбинации методов защиты тканей полости рта. Следует учитывать состояние красной каймы губ и углов рта. При наличии сухости, шелушения, микротрещин их следует увлажнить каким-либо масляным раствором или гелем, чтобы избежать возможного кровотечения. Не рекомендуются манипуляции на пародонте при герпесе на губах и в полости рта из-за угрозы осложнения его течения.

11. Ручные инструменты должны быть острыми, полость рта чистой, свободной от слюны, крови, остатков пищи. Можно рекомендовать полоскание полости рта каким-либо антисептиком, лучше хлоргексидином, который обладает и дезодорирующим действием. Обязательна работа с помощником врача, помогающим в отведении мягких тканей лица и поддержа­нии чистоты полости рта во вре­мя процедуры.

12.  Правильная фиксация ручного инструмента. Три пальца рабочей руки держат его как карандаш. Но при этом средний палец располагается у основания хвостовика, как бы опираясь на него. Указательный палец должен быть согнут во втором суставе почти под прямым углом, а подушечка большого пальца располагается между ними. Это снимает напряжение мышц пальца и кисти во время удаления отложений и помогает контролировать положение рабочей части инструмента при повороте. Третий и четвертый пальцы лучше держать вместе, поскольку разъединение их уменьшает силу приложения инструмента при снятии зубного камня.

13.  Выбор опоры при удалении отложений может находиться внутри полости рта и вне ее. Идеальной считается опора внутри полости рта на окклюзионной поверхности как можно ближе к зубу, с которого снимается камень. В некоторых случаях такая опора ухудшает осмотр рабочего поля. При внутриротовой опоре инструмент фиксируется подушечками пальцев работающей руки или указательным пальцем неработающей руки. Опорой может быть середина рабочего поля, вся зубная дуга зубного ряда на противоположной стороне той же челюсти. Фиксация работающей руки возможна и на противоположной челюсти. Например, при удалении камня с вестибулярной поверхности верхнего левого секстанта фиксирующим положением является внутриротовое с опорой четвертым пальцем работающей руки на режущем крае или жевательной, или вестибулярной поверхности зубов нижней челюсти слева. Пальцы работающей руки могут фиксироваться указательным пальцем неработающей руки, например, при обработ­ке вестибулярной поверхности премоляров нижнего левого секстан­та. Внеротовая фиксация осуществляется опорой ладонной или тыльной поверхностью кисти работающей руки на челюсть, на­пример, при удалении камня с язычной поверхности нижнего переднего секстанта. Правильный выбор опоры и фиксирующего положения работающей руки снижает мышечное напряжение, увеличивает чувствительность пальцев, уменьшает риск травмирования мягких тканей полости рта при манипуляциях.

14. Основными приемами при удалении отложений являются:

а) исследующие;

б) соскабливающие;

в) выравнивающие поверхность корня.

Все они могут быть выполнены в косом, горизонтальном направлении и по оси зуба. Направление, протяжен­ность, сила давления на инструмент и число выполняемых приемов в ос­новном зависят от положения дес­ны относительно зуба, глубины кар­мана и его вида, контура зуба, количества и вида зубного камня. Исследующие приемы — легкие, «чувствующие» — используются при определении глубины зондирования, типа кармана, обследовании поверхности корня, определении наличия и ко­личества поддесневых зубных отложе­ний. Для этой цели могут использоваться как зонды, так и специ­альные инструменты.

 

Соскабливающие или скребущие дви­жения — короткие, мощные, толчковые— применяются для удале­ния над- и поддесневого камня. Следует помнить, что при этом нельзя работать только пальцами или только запястьем.

Поворот запястья при выполнении со­скабливающих движений должен со­провождаться синхронными движения­ми предплечья, иначе их сложно контролировать. Пальцами можно рабо­тать только при удалении отложений с язычной или вестибулярной поверхности зубов с узкими корнями, соскабливая камень с угла зуба. Некоторые стоматологи предпочитают только толчковые движения. Однако при этом существует риск проталкивания камня в мягкие ткани десны, особенно в апикальной части кармана.

 

 

 

Выравнивающие поверхность корня движения — легкие, поглаживающие — могут выполняться как ручными, так и ультразвуковыми инструментами в зависимости от типа кар­мана или поверхности зуба. Например, в области фуркации при выравнивании поверхности корня предпочтение отдается ручным инструментам. Эти движения предназначены для удаления той части цемента, в которую проникла зубная бляшка. При глубоких узких карманах выровнять поверхность корня можно только во время хирургических операций на пародонте.

Не следует удалять прикрепленный поддесневой зубной налет одним толчком, движением, которое требует значительного давления на зуб. Это не гарантирует одномоментного, полного удаления камня и может привести к значительному травмированию. В этом случае предпочтительнее работать частыми, повторяющимися движениями, удаляя зубной камень по частям.

 

СПОСОБЫ УДАЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ

Существуют четыре основных способа удаления зубных отложений:

•   Механический (ручной, машинный).

•  Ультразвуковой и пневматический (звуковой).

•   Химический.

•   Комбинированный.

Для механического ручного удаления используют крючки, кюретки, напиль­ники и т. д.

В процессе удаления отложений исполь­зуются три основные группы инстру­ментов:

•   Зонды.

•   Крючки.

•   Кюретки.

 

 

ЗОНДЫ

Пародонтальный зонд предназначен для определения состояния десны при обследовании больного (на­личие или отсутствие воспаления), глу­бины зондируемого кармана и его то­пографии, контроля за результатами лечения, обнаружения поддесневых зуб­ных отложений, определения степени рецессии десны, дефектов корня, пломб, выявления скрытых кариозных полос­тей, ширины прикрепленной десны. Рабочая часть пародонтальных зондов может находиться под углом к хвосто­вику или быть прямой, обычно имеет коническую форму. Зонд легко адаптируется в десневой борозде благодаря маленькому диаметру и значительной длине. Существуют некалиброванные зонды и калиброванные, позволяющие в процессе зондирования сразу измерять глубину кармана. Вершина зонда может быть плоской, закругленной или закан­чиваться шариком диаметром 0,5 мм, который позволяет увеличить тактиль­ную чувствительность исследователя (WHO — Margland-зонд). Миллиметро­вая калибровка может иметь цветную, нецветную маркировку или и ту, и дру­гую. Например, зонд Williams маркиро­ван 1-2-3-5-7-8-9-10 мм, Marguis — 3-6-8-11 мм, UNC-15 - 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15 мм, Hu-Friedy — 3-6-9-12 мм. Прежде чем проводить зондирование, необходимо уточнить тип зонда и его маркировку. Для определения степени обнаружения фуркации многокорневых зубов приме­няют зонд Nabers. Его рабочая часть изогнута таким образом, чтобы не по­вредить мягкие ткани и достичь облас­ти фуркации. Зонд легко вводится в пространство между зубом и десной. При достижении им дна борозды или кармана врач чувствует этот контакт и при здоровом пародонте зонд ввести глубже зубодесневого при­крепления невозможно.

При воспалении тканей зонд часто погружа­ется глубже и контактирует с подлежа­щей соединительной тканью Зонд вводится под углом к оси зуба с дистальноязычной или дистальнощечной поверхности зуба в область жевательных зубов параллельно оси зуба в переднем секстанте. Затем, постоянно контролируя контакт зонда с зубом, следует смещать его параллельно оси зуба вдоль всех его поверхностей («шагающая» техника зондирования). Таким образом, исследуются все шесть поверхностей вокруг каждого зуба и устанавливаются изменения высоты эпителиального прикрепления. Следу­ет помнить, что большинство ошибок в технике зондирования возникает из-за неправильно выбранного угла зондирования, избыточного давления на него и наличия поддесневых зубных отложений.

 Зонд Nabers (для определения степе­ни обнажения фуркации) — двусторон­ний инструмент, рабочие части которо­го зеркально повторяют друг друга. Правильно сориентированная рабочая часть зонда вводится горизонтально или диагонально корням многокорне­вых зубов, а рукоятка располагается параллельно окклюзионнои поверхности зубов.

Стоматологические зонды позволя­ют стоматологу получить всю инфор­мацию о поверхности зуба и корня: неровностях, плотности, чувствительно­сти, наличии кариозных полостей, де­фектов краевого прилегания пломб, области декалыдификации, количестве и плотности зубных отложений, а так­же оценить результаты проделанной ра­боты.

Выбор зонда для этих целей определяется несколькими факторами: целью зондирования, гибкостью, адаптационным способностями, чувстви­тельностью и, наконец, предпочтениями врача. Рабочая часть зондов, как правило, тонкая, гибкая, заостренная. Зонд может быть односторонним или двусторонним. Последний имеет разные типы рабочей части для различных целей исследования, что уменьшает количество требуемых инструментов. Универсальность таких зондов позволяет обследовать все труднодоступные для других инструментов поверхности зубов.

 Shepherd's Hook-зонд обычно односторонний и используется преимущественно для обнаружения кариеса, обследования краевого прилега­ния пломб, фиссур, ямок и наддесневой поверхности зуба. Его рабочая часть имеет более изогнутые очертания и более толстый, чем у других типов зондов, хвостовик, что делает его ригиднее, но ограничивает роль в определении имеющихся поддесневых отложений.

Pigtail/Cowhorn (3СН)-зонд является двусторонним (зеркальные рабочие части) и предназначен для выявления зубного камня. Благодаря тонкому, слегка изогнутому хвостовику, значительно более короткому, чем у Shepherd's Hook-зонда, инструмент с успехом применяется у детей и взрослых для обследования неглубоких пародонтальных карманов (менее 4 мм), обнаружения зубного камня в области фуркации, проксимального и пришеечного кариеса, обследования контура проксимальных пломб.

Orban-зонд, или 17-зонд, — односторонний инструмент, идеален для обнаружения зубного камня в интерпроксимальных поверхностях и глубоких пародонтальных карманах. Его длинный тонкий хвостовик и тонкий кончик длиной 2 мм обеспечивают легкий доступ в глубокие узкие карманы. Зонд используется при обследовании поверхности зубов всех секстантов.

3А-зонд имеет такие же преимущества и показания к применению, как и Orban-зонд, но может использоваться и для обнаружения кариозных полостей. Gracey-зонд — двусторонний инстру­мент, внешне напоминает кюретку Gracey N 1/12, предназначен для обна­ружения зубных отложений.

Существует несколько факторов, влияющих на способность врача обнаружить поддесневые зубные отложения. В процессе зондирования стоматолог может не обнаружить зубной камень из-за низкой чувствительности пальцев или неправильно выбранного угла и глубины введения зонда. Сильное сжатие (захват) инструмента приводит к сниже­нию чувствительности. Если средний палец рабочей руки не имеет плотного контакта с хвостовиком инструмента, то чувствительность при зондировании в целях обнаружения камня значительно снижается.

 

ТЕХНИКА ОБНАРУЖЕНИЯ ПОДДЕСНЕВОГО ЗУБНОГО КАМНЯ

1.  Зонд удерживается в легкой расслабленной руке, как карандаш. Точка опоры для пальца рабочей руки должна находиться ближе к исследуемой области.

2. Конечная часть рукоятки зонда должна находиться параллельно обследуемой поверхности зуба и быть с ней в контакте.

3.  Поверхность кончика зонда должна иметь постоянный контакт с зубом и располагаться под прямым или косым углом к эпителиальному при­креплению, смещаясь по оси зуба, но не более чем на 40°.

4.  В процессе зондирования соверша­ются легкие круговые движения (1—2 мм) в интерпроксимальных пространствах ниже контактного пункта. Направление движений зонда косое и вертикальное, однако стоматологи часто применяют и горизонтальные движения. При правильном расположении зонда в пародонтальном кармане любые его движения ис­ключают травмирование десны.

 КРЮЧКИ

Серповидный крючок пред­назначен для удаления наддесневых зубных отложений, особенно обильных. Кроме того, им пользуются для снятия зубного камня, локализующегося сразу под контактным пунктом. Возможность повреждения мягких тканей острым кончиком рабочей части и режущими гранями при попытке ввести крючок в пародонтальный карман очень велика, поэтому для удаления поддесневых от­ложений он не применяется.

На поперечном срезе серповидный крючок имеет треугольную форму. Рабочая часть поверхности слегка вогнутая или плоская по всей длине. Боковые поверхности образуют 2 режущих края и заостренную верхушку. Поверхность инструмента располагается под углом 90° к основанию хвостовика.

Существует два вида серповидных крючков. Крючок для передних зубов имеет прямой хвостовик с ручкой, рабочую часть и может быть одно- и двусторонним, причем рабочие части последнего могут иметь разную форму. Универсальный серповидный крючок, как правило, двусторонний, рабочие части зеркально отражают друг друга и изогнуты под прямым углом к хвостовику. Один конец такого крючка хорошо адаптируется к язычной поверхности зуба, другой — к вестибулярной, что позволяет стоматологу работать им во всех секстантах в оптимальной позиции (12 часов).

Грани серповидного крючка имеют внутренний и наружный режущие края. При удалении зубных отложений с жевательных зубов наружный край адаптируется к язычной, щечной и медиальной поверхности зуба. Внутренним краем удаляют зубной камень с дистальной поверхности зубов. В переднем секстанте одним рабочим концом крючка работают на вестибулярной поверхности, другим — на язычной.

Существует и иной метод работы серповидным крючком в этом секстанте: наружный режущий край крючка используется для удаления зубного камня с язычной и дистальной поверхностей, внутренний — с медиальной. Для снятия зубного камня с язычной стороны следует перевернуть инструмент и делать то же самое.

Поверхность грани инструмента располагается под углом 45—90° к поверхности зуба, более оптимальным считается угол ближе к 90°. Верхушка рабочей части инструмента и 1/3 его грани должны постоянно контактировать с зубом. Удаление зубного камня начинается с введения кончика крючка в десневую борозду с дистальной поверхности зуба и постепенного его перемещения к медиальной. Производятся короткие толчковые движения легким прижатием инструмента к зубу. На язычной и вестибулярной поверхностях зуба могут выполняться косые движения; на проксимальных рекомендуются вертикальные движения. Поскольку серповидный крючок имеет заостренную верхушку, им никогда не выполняются горизонтальные движения.

Предназначены для удаления поддесневых зубных отложений, имеют острые режущие грани и закругленную верхушку. Существует несколько видов кюреток.

Универсальная кюретка может использоваться для снятия зубных отложений с любых квадрантов, в основном используется для удаления поддесневых зубных отложений и выравнивания поверхности корня. Но ее можно применять и для удаления наддесневых отложений, особенно с пришеечной области, и для проведения кюретажа. Варианта­ми универсальной кюретки являются Colambia 13/14 и Colambia 4R/4Z, рабочая часть которых имеет верхнюю плоскую, изогнутую по длине поверхность. Боковые поверхности образуют вместе с плос­кой два параллельных режущих края. В отличие от серповидного крючка, вер­хушка инструмента не заостренная, а закругленная, как и нижняя поверхность грани.

 На поперечном срезе она имеет форму полукруга. Рабочая часть инструмента находится под прямым углом к хвостовику. При правильной адаптации универсальной кюретки ее плоская часть должна быть обращена к поверхности зуба, чтобы исключить в процессе манипуляций травмирование десны. Режущий край кюретки должен располагаться под уг­лом 45—90° к поверхности корня

 Верхушка инструмента и прилегающая к ней треть рабочей части должны находиться в постоянном кон­такте с тканями зуба. Выполняя легкие исследующие движения, верхушка инст­румента устанавливается апикальнее поддесневого зубного камня, инструменту придается нужный угол. Ручка инстру­мента располагается приблизительно па­раллельно оси зуба, если наружный режущий край инструмента располагается на щечной, язычной и медиальной по­верхностях зуба. Если внутренний режу­щий край располагается на дистальнои поверхности, ручка инструмента должна быть приблизительно параллельна окклюзионной поверхности, но конечная часть хвостовика кюретки никогда не должна быть параллельна оси зуба. При работе с кюреткой выполняются корот­кие толчковые движения с легким нажи­мом на зуб. На язычной и вестибуляр­ной поверхностях движения могут быть косыми, на проксимальных — верти­кальными. В некоторых случаях могут выполняться горизонтальные движения. После удаления зубных отложений дви­жения удлиняются с целью придания поверхности корня гладкости (выравни­вания). 

 Gracey — кюретки созданы в 1930 г. Dr. H. Clayton Gracey. Каждый инст­румент в наборе предназначен для лече­ния только одной определенной зоны зубного ряда. Эти кюретки — инстру­мент выбора для легкого удаления поддесневых зубных отложений в трудно­доступных областях, особенно в области фуркации корней, в узких, глубоких пародонтальных карманах, на вогну­тых поверхностях корней.

 Полный комплект кюреток Gracey включает 16 различных рабочих час­тей. Каждый инструмент на попереч­ном срезе имеет форму полукруга и закругленный, как у универсальной кюретки, конец. Но, в отличие от последней, кюретка Gracey имеет только один режущий край — нижний. Рабочая часть ее располага­ется под углом 60—70° к основанию хвостовика, что отличает ее от универсальной кюретки. Такой дизайн инструмента позволяет стоматологу правильно разместить инструмент на дне, где невозможен прямой осмотр.

Кюретка Gracey имеет длинный, ис­кривленный гибкий хвостовик, что в значительной степени увеличивает чувствительность пальцев стоматоло­га в процессе манипуляций, дает ему информацию о поверхности корня. Если же хвостовик у инструмента до­статочно ригидный, то им можно уда­лять более плотные, имеющиеся в большом количестве зубные отложе­ния. Такие инструменты не подходят для удаления небольших отложений в кармане и для выравнивания поверх­ности корня.

Кюретки Gracey

Номер инструмента

Область применения

1/2

Передние зубы

3/4

Передние зубы

5/6

Передние зубы и премоляры

7/8

Моляры — щечная и язычная поверхности

9/10

Моляры — щечные и язычная поверхности

11/12

Моляры — медиальные поверхности

13/14

Моляры — дистальные поверхности

15/16

Моляры — медиальные поверхности

 

Для лучшей адаптации в различных квадрантах челюсти и на всех поверх­ностях зубов хвостовику кюретки Gracey придана либо прямая, либо мно­гократно изогнутая форма. Инструмент имеет двойную маркировку, которая, например, кюретки N 13/14, оз­начает, что она предназначена для уда­ления зубных отложений с дистальной поверхности задних зубов: рабочая часть N 13 — для дистально-щечной поверх­ности верхнего правого секстанта, a N 14 этой же кюретки — для дистально-язычной. Кюретки с многократно изог­нутым хвостовиком используют для интерпроксимальньгх областей моляров. N 11/12 и 15/16 могут быть также приме­нены на щечной и язычной поверхнос­тях моляров.

Большим преимуществом кюреток Gracey является их способность адап­тироваться к поверхности зуба и в труднодоступных для манипуляций об­ластях благодаря изогнутости кончика рабочей части не только вверх, но и в сторону. 

Инструмент держат, как карандаш, располагая точку опоры ближе к рабочей зоне. Прежде чем начинать удаление зубного камня, следует избрать рабочий конец и режущий край, которыми предполагается работать. Для этого следует держать инструмент таким образом, чтобы конечная часть хво­стовика располагалась перпендикулярно полу. При этом более длинный режущий край и будет рабочим. Инструмент вводится в карман и располага­ется так, чтобы конечная часть хвостовика была параллельна поверхности, с которой предполагается удалить зубной камень. Перпендикулярное этой поверхности расположение означает неправильный выбор рабочего конца инструмента. Инструмент вводится в карман при тесном контакте верхушки и 1/3 рабочей его части, не отклоняясь от поверхности зуба при постоянном контакте с ней. При достижении дна кармана кюретка поворачивается под углом 45— 90° к поверхности зуба. Выполняются легкие скребущие толчковые движения со смещением инструмента не более чем на 1 мм по оси до тех пор, пока вся поверхность корня не будет очищена. В за­висимости от количества зубного камня можно менять угол между инструментом и поверхностью зуба и силу давления на зуб. Направления движений инструментом зависят от обрабатываемой поверхности — вертикальные в интерпроксимальных пространствах; косые на язычной и вестибулярной и обычно горизонтальные в области углов зуба.

 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

К дополнительным инструментам отно­сятся напильник (файл), мотыгообразный и долотообразный инструменты. Каж­дый из них имеет специфическую фор­му, которая обеспечивает удаление кам­ня, плотно прикрепленного к зубным тканям. Особенностью этих инструмен­тов является прочный ригидный хвос­товик, обеспечивающий устранение камня. Дополнительные инструменты применяются в случаях, когда отсут­ствуют ультразвуковые или звуковые аппараты, не желательно увеличивать аэрозольное загрязнение кабинета, не­обходим доступ в глубокие пародонтальные карманы, а также в тех случа­ях, когда стоматолог предпочитает работать ручным инструментом.

 Напильник имеет на рабочей части несколько параллельных режущих гра­ней, расположенных на одном основании. Основание может быть круглым, продолговатым или под пря­мым углом к хвостовику. Нижняя его часть закруглена, что позволяет работать напильником субгингивально. Следует учесть, что величина рабочей части на­пильника различна. Для снятия поддесневого зубного камня отдают предпоч­тение малым размерам. Режущие грани расположены к основанию под углом 90—105°, а угол между ними составляет 55°; количество, длина и ширина их ва­рьируют и влияют на выбор инструмента в каждом конкретном случае. Хвостовик напильника прочный и негибкий, расположен под углом к рабочей части или составляет с ней прямую линию. Это облегчает работу инструментом в различных секстантах зубного ряда на любой поверхности зуба. Напильником работают для удаления тех отложений, которые остались после работы с кюреткой, и для выравнивания поверхности корня. Кро­ме того, напильником пользуются для сглаживания поверхности эмалево-цементного соединения, удаления и поли­рования нависающего края амальгамовых пломб.

Напильник держат так же, как любой другой ручной инструмент, и осторож­но вводят его в карман, фиксируя ра­бочую руку в полости рта на зубном ряду. Хвостовик должен быть всегда в контакте с коронкой зуба, а рабочая часть — с зубным камнем на поверхности корня. Такой двухточечный контакт обеспечивает дополнительную устойчивость инструмента и достижение желаемой цели. Толчковые движения совер­шаются в вертикальном направлении с легким латеральным давлением, что позволяет отколоть камень. Режущие края инструмента должны быть плотно прижаты к поверхности корня.

При удалении поддесневого камня любым инструментом возникает смеще­ние мягких тканей, особенно в области дна кармана. При работе напильником оно наибольшее. Врачу следует помнить об этом, обеспечивая минимальное по­вреждение окружающих мягких тканей. Кроме того, возможно повреждение и твердых тканей, особенно цемента кор­ня, поскольку режущие края напильника прямые, а поверхность корня искрив­лена. Необходимым условием для работы напильником является полная адаптация режущих краев к поверхно­сти корня. Вторым недостатком напиль­ника является снижение тактильной чувствительности врача при работе с ним за счет ригидности и большей по срав­нению с кюретками толщины хвосто­вика.

Мотыгообразный инструмент имеет один-единственный ржущий край, расположенный к хвостовику под углом 99—100°. Он заточен под углом 45° к основанию рабочей части и в широких пародонтальных карманах может быть введен субгингивально. Четыре вида такого инструмента с раз­личной кривизной хвостовика позволя­ют работать на дистальной, медиальной, язычной и щечной поверхностях зуба. Чаще всего его используют при работе в переднем секстанте нижнего зубного ряда. Инструмент держится, как обыч­но, вводится в карман ниже точки при­крепления зубного камня и при посто­янном двухточечном контакте смещается в окклюзионном направле­нии. Производимые в этот момент тол­чковые движения позволяют удалить значительное количество камня. Огра­ничения для работы мотыгообразным инструментом те же, что и для напиль­ника. Кроме того, достаточно травмоопасным является использование его в проксимальных областях. Однако при отсутствии рядом стоящего зуба мотыгообразный инструмент можно с успе­хом применять и в этой области.

 Долотообразный инструмент имеет один режущий край, заточенный под углом 45° к основанию рабочей части. Хвостовик инструмента расположен на одной прямой с рабочей частью. Такой инструмент предназначен для удаления большого количества наддесневого зубного камня с проксималь­ных поверхностей зубов, в основном, с переднего секстанта нижнего зубного ряда. Необходимым условием для рабо­ты с ним является отсутствие воспале­ния интердентальных сосочков. Рабо­чую руку, удерживающую инструмент как писчее перо, следует фиксировать на вестибулярной поверхности передних нижних зубов. Инструмент устанавли­вается перпендикулярно зубной повер­хности. Режущий край на всю его ши­рину находится в контакте с проксимальной поверхностью. Исполь­зуют толчковые движения, продвигая долото с вестибулярной поверхности к язычной. Им работают после кюретки.

Инструменты для удаления зубных отложений должны быть острыми, что в значительной степени увеличивает их эффективность, снижает риск повреждения тканей, уменьшает утомляемость врача, увеличивает его тактильную чувствительность. Поэтому после каждой процедуры остроту рабочей поверхности ручных инструментов необходимо проверять и восстанавливать. Инструмент осматривается при интенсивном освещении. Если края рабочей части инструмента затупились, они отражают свет и требуют заточки. Остроту режущего края инструмента можно проверить на автоклавируемой пластиковой палочке. Если приложенный к ней под правильным углом инструмент при совершении толчковых движений врезается в палочку, то заточка не требуется. Для затачивания инструментов исполь­зуются два вида абразивов:

1. Естественные абразивные камни добываются из карьеров. Примером служат арканзаские камни с тонкими абразивными частицами, которые перед заточкой инструмента смачива­ются маслом или водой.

2.  Синтетические камни имеют твер­дую неметаллическую основу, имп-регаированную абразивными части­цами, превышающими по твердости металлы (керамические, карборунд, рубин). Они могут смачиваться во­дой, но обычно этого не требуется. Заточка инструментов может быть выполнена ручным способом или с использованием вращающихся кам­ней. Очень важно соблюдать угол, под которым затачивают каждый инструмент.Для механического машинного удале­ния зубных отложений используют:

•   Штрипсы.

•   Циркулярные щетки.

•   Полировочные резиновые насадки с абразивными пастами.

•   Различные типы пескоструйных на­конечников.

В состав абразивных паст включены кремний, цирконий, отдушка для

улучшения органолептических свойств и препараты фтора для уменьшения гиперчувствительности зубов после про­цедуры. Как правило, их применяют для удаления зубного налета различно­го происхождения и для полирования поверхности зуба и корня.

 

ЗВУКОВОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СПОСОБЫ

Звуковой и ультразвуковой способы применяются для удаления как зубного камня, так и налета. Исторически сложилось так, что ими пользовались, в основном, для снятия большого количества зубных отложений. Первые модели таких инструментов характеризовались толстой, шарообразной формой верхушки рабочей части (по сравнению с кюреткой Gracey), что не давало воз­можности удалять поддесневые зубные отложения. Звуковые инструменты, появившиеся позднее ультразвуковых, имели тонкий дизайн верхушечной насадки. Это и позволяло использовать их субгингивально.

Повышенный интерес клиницистов к использованию звуковых и ультра­звуковых инструментов в пародонтологии привел к детальному изучению механизма и результатов их работы. Оказалось, что помимо удаления налета и камня эти инструменты устраняют и продукты жизнедеятельности зубной бляшки, а также микрофлору пародонтального кармана. Особенно чув­ствительными к ним оказались грамотрицательные бактерии. Хотя сравнительные исследования показали примерно эквивалентный уровень уда­ления отложений ручным, звуковым и ультразвуковым способами, большая эффективность достигается при использовании современных ультразвуковых насадок. Немаловажное обстоятельство — значительная экономия времени и меньшая трудоемкость по сравнению с ручным способом.

Современные насадки для звуковых и ультразвуковых аппаратов имеют очень малый диаметр кончика, практически равный диаметру зонда, что по­зволяет работать ими в узких карманах и труднодоступных областях (фуркация), где преимущество их перед ручным способом совершенно очевидно. Кроме того, модифицированные насадки, особенно ультразвуковые, дают возможность достичь более гладкой поверхности корня, чем при ручных манипуляциях. Подающаяся на наконечник и насадку вода способствует охлаждению их при работе и вымывает из кармана осколки камня, кровь, некротическую ткань, эндотоксины. Современные ультразвуковые аппараты имеют резервуары для антисептических растворов вместо воды, что увеличивает очищение пародонтального кармана. Возникающий при вибрации насадки в растворе воды или антисептика эффект кавитации разрушает мембрану бактериальных клеток, обеспечивая мощный антимикробный эффект.

Суммируя изложенное, можно выделить следующие преимущества ультразвуко­вого и звукового способов удаления зубных отложений:

•   Сокращение затраты времени на про­цедуру.

•   Максимальное очищение пародонтального кармана.

•  Антимикробное действие, микрофлора в кармане уменьшается на 24 %.

•   Снижение утомляемости врача во время процедуры.

•   Комфорт для пациента, особенно при наличии воспаления.

•   Безболезненность.

Эти способы показаны при:

•   Удалении над- и поддесневого зуб­ного камня и налета как свободно ле­жащего, так и сильно прикрепленного.

•   Удалении нависающих краев амальгамовых пломб.

•   Удалении цемента или композиционного материала, используемого для фиксации ортодонтических аппаратов (брекетов).

Процедура должна завершаться при­менением фторсодержащих растворов, лаков.

Противопоказаниями к применению ультразвукового и звукового способов удаления отложений являются:

• Потенциальный риск бактериемии у пациентов с иммунодефицитом, неконтролируемым сахарным диабетом, заболеваниями почек, после перенесенной пересадки органов и тканей, частыми и повторными респираторными инфекциями с астмой, эмфиземой легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися сердечной и легочной недостаточностью.

• Наличие у пациентов нарушения сер­дечного ритма.

• Детский возраст.

• Наличие очагов деминерализации на твердых тканях зуба.

• Наличие пломб из композиционных материалов, фарфоровых и композитных виниров, которые могут повреждаться или изменять цвет во время процедуры.

•   Наличие фарфоровых коронок, мостов.

Следует помнить, что аэрозольное облако, образующееся вокруг ультра­звуковой насадки, содержит огромное количество микробов, загрязняющих воздух в кабинете; возможно инфицирование врача и его помощника, паци­ента, что делает необходимым кварцевание кабинета после процедуры. Ис­следования показали, что количество анаэробов в воздухе достоверно увели­чивается при одновременной работе 12 ультразвуковых скейлеров. Уменьшает загрязненность воздуха полоскание полости рта пациента хлоргексидином перед процедурой.

Повреждающее действие ультразвука на цемент корня дискутируется и требует дальнейшего изучения (M. Dragoo, 1992; S. Clare, 1990), хотя имеются сведения о его отсутствии (D. Breininger и соавт., 1987; Oosteswaal P. M и соавт., 1987; Fukazawa R, К. Nishimure, 1994). Замечено, что оно увеличивается, если:

• Угол направления верхушки насадки к поверхности корня превышает 45°.

• Прилагается слишком сильное лате­ральное давление на инструмент.

• Используются насадки со стертыми верхушками.

• Используется максимальная мощ­ность аппарата.

 

ВИДЫ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АППАРАТОВ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ

Существуют два типа таких аппаратов: магнитостриктивные и пьезоэлектрические. И те, и другие превращают электрическую энергию в механическую.

Магнитостриктивные наконечники имеют множество плоских металлических пластин, соединенных с рабочей частью. Электрический ток, проходя через них, создает магнитное поле, вызывающее их расширение и сокращение с колебаниями верхушки насадки или ее вибрацией. В зависимости от типа верхушки эти движения варьируют от линейных до круговых, что позволяет работать той поверхностью насадки, которая лучше адаптируется к зубу. Частота колебаний находится в пределах 24000—42000 циклов в секунду, при этом местная температура значительно повышается, что требует обязательного охлаждения обрабатываемого участка.

Пьезоэлектрические приборы создают колебания верхушки насадки за счет изменений кристаллов кварца или спе­циального металлического сплава. Повреждающий эффект у них значительно меньше, чем у магнитостриктивных благодаря меньшему нагреву, но подача воды на наконечники все же обяза­тельна. Тип движения верхушки — линейный, с частотой 25000—45000 циклов в секунду. Звуковые наконечники, подобно традиционным стоматологическим, размещаются на панели стоматоло­гических установок. Верхушка насадки вибрирует с частотой 2300—6300 циклов в секунду, совершая под действием сжатого воздуха круговые или эллипсоидные движения. Вода подается из установки и, хотя нагрев инструмента невелик, работать им без охлаждения не рекомендуется.

Внешне насадки напоминают хвост бобра, долото, пародонтальный зонд или имеют универсальный вид. Моди­фицированные насадки очень тонкие, длинные и легко обеспечивают субгингивальный доступ. Насадки необходи­мо регулярно осматривать, проверяя степень их изношенности, особенно быстро истираются модифицированные насадки. Работа таким инструментом может вызвать значительное повреждение поверхности корня.

Универсальная насадка используется для удаления тонкого слоя налета после удаления значительного количества зубных отложений. Она может применяться над- и субгингивально. Движе­ния насадкой толчковые, с легким давлением.

Насадка в виде зонда особенно эффективна для снятия поддесневых зубных отложений в пародонтальных карманах в трудно доступных местах, особенно в области фуркации. Ею выполняют горизонтальные и вертикальные легкие движения, постоянно контролируя параллельное поверхности зуба положение.

Насадка, напоминающая хвост бобра, используется для удаления только обильных наддесневых зубных отложений. Направление ее к поверхности зуба составляет угол в 15°, движения соскаб­ливающие или легкие, вертикальные и горизонтальные, толчковые.

Насадка долотообразная эффективна для удаления наддесневого зубного камня на передних зубах и в области премоляров, а также для выравнивания нависающего края амальгамовой пломбы. Движения только горизонтальные с легким давлением на насадку. Тонкие, модифицированные насадки на 40 % уже традиционных. Используются для работы в пародонтальных карма­нах, их конструкция обеспечивает повышенную чувствительность врача. Во время работы совершают вертикальные, горизонтальные, косые легкие удары с небольшим давлением на зуб. Насадки бывают правосторонними, левосторон­ними и прямыми, что делает инструмент универсальным (работа на любой поверхности).

 

ПОРЯДОК РАБОТЫ С УЛЬТРАЗВУКОВЫМИ ИНСТРУМЕНТАМИ

1. Подготовить аппарат (установку) и наконечник. До начала обработки зубов рекомендуется не менее 5 мин. пропускать воду через наконечник, чтобы уменьшить его микробное загрязнение, удалить возможные пузырьки воздуха, охладить наконечник.

2.  Выбрать насадку и вставить ее в наконечник. Отрегулировать подачу воды строго на верхушку насадки до образования легкой водяной дымки с быстрым превращением ее в капли. При гиперестезии твердых тканей зуба подача воды на инструмент мо­жет быть уменьшена, что в магнито-стриктивных наконечниках приводит к ее нагреванию и снижает дискомфорт для пациента.

3. Установить мощность, необходимую для амплитуды нужных колебаний верхушки насадки или размаха ее вибрации. Выбор мощности аппарата зависит от количества и качества зубных отложений. Большая мощность используется на начальном этапе при удалении зубного камня или плотно спаянных с поверхностью зуба отложений. Затем мощность следует уменьшить, чтобы не повредить поверхность зуба.

4.  Пациент должен прополоскать рот 0,12 % раствором хлоргексидина в течение 30 с. и надеть защитные очки. Врач и ассистент работают в масках, очках или с защитными экранами. Маски при сильном аэрозольном распылении меняются каждые 20 мин.

5.  Рабочая позиция «врач-пациент» — традиционная (12 часов) или определяется особенностями общесоматического статуса пациента и показаниями для работы врача.

6.  Наконечник фиксируется по схеме удержания карандаша внутри полости рта или вне ее. Предпочтение отдается фиксации руки на подбородке или челюсти пациента.

7.  Угол верхушки насадки по отноше­нию к поверхности зуба во избежание его повреждения не должен пре­вышать 15°. Перед началом работы следует внимательно осмотреть зуб и определить форму поверхности корня, а также топографию пародонтального кармана.

8.  После включения аппарата проводится серия соскабливающих или небольших толчковых движений легким надавливанием на зуб. Желательно выполнять так называемые перекрывающие движения в разных направлениях, что обеспечит наиболее полное удаление. Периодически следует останавливать работу и проверять ее качество, удаляя из полости рта воду, слюну, осколки зубного камня.

 

ХИМИЧЕСКИЙ СПОСОБ

Химический способ используется сравнительно редко, обычно для предварительного размягчения плотно сидящего наддесневого зубного камня перед его удалением с подвижных зубов или для удаления прикрепленного к зубу налета (зеленого). Действующим началом в растворах или гелях, предназначенных для этой цели, является соляная кислота. После предварительной изоляции десны препарат наносится на поверхность зуб­ного камня на 20—30 с, затем либо удаляется тампоном, либо смывается. Зубной камень удаляется другим способом (ручным).

 

 

 

 

 

 


Источник: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/stomat_ortop/classes_stud/ru/stomat/ptn/%D0%9E%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/5/5%20%D0%BC%D0%BE%D0%B4%D1%83%D0%BB%D1%8C/08.%20%D0%9E%D0%A0%D0%A2%D0%9E%D0%9F%D0%95%D0%94%D0%98%D0%A7%D0%95%D0%A1%D0%9A%D0%9E%D0%95%20%D0%9B%D0%95%D0%A7%D0%95%D0%9D%D0%98%D0%95%20%D0%92%20%D0%9F%D0%A0%D0%98%20%D0%9F%D0%90%D0%A2%D0%9E%D0%9B%D0%9E%D0%93%D0%98%D0%A7%D0%95%D0%A1%D0%9A%D0%9E%D0%99%20%D0%A1%D0%A2%D0%98%D0%A0%D0%90%D0%95%D0%9C%D0%9E%D0%A1%D0%A2%D0%98%20%D0%A2%D0%92%D0%95%D0%A0%D0%94%D0%AB%D0%A5%20%D0%A2%D0%9A%D0%90%D0%9D%D0%95%D0%99%20%D0%97%D0%A3%D0%91%D0%9E%D0%92.htm


Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов при Производство теплиц своими руками



Методы ортопедического лечения повышенного стирания зубов Ортопедическое лечение повышенной стираемости твердых тканей зубов
Методы ортопедического лечения повышенного стирания зубов Патологическая стираемость зубов - Ортопедическая стоматология
Методы ортопедического лечения повышенного стирания зубов ВОПРОС 16. Ортопедическое лечение повышенной стираемости зубов
Методы ортопедического лечения повышенного стирания зубов Лечение стираемости зубов от повышенной до патологической
Методы ортопедического лечения повышенного стирания зубов Ортопедическое лечение при повышенной стираемости зубов
Методы ортопедического лечения повышенного стирания зубов Патологическая стираемость зубов : лечение, фото
Методы ортопедического лечения повышенного стирания зубов Лечение повышенного стирания зубов
Методы ортопедического лечения повышенного стирания зубов 25 фото маникюр бирюзового цвета
Методы ортопедического лечения повышенного стирания зубов MAP Новое Мэрия для SA-MP
Muslim-info View topic - Бывшие христиане и иудеи «Сонник Зубы приснились, к чему снятся во сне Зубы» Банты канзаши - подборка видео мастер-классов Как вязать реглан спицами: сверху, снизу, схемы фото и видео Как сделать объявление в "Ворде" с отрывными листочками Кератит Википедия Куриные бедра без кожи - пошаговый рецепт с фото на Повар. ру Наращивание волос ленточным способом (смотреть видео урок онлайн) Петровский район, Саратовская область, Сайт газеты Петровские